Opšta podela na benigne i maligne tumorske procese je i u vratu prisutna.
Benigni tumori vrata
Paragangliomi, chemodectoma
Klinička slika paraganglioma
Dijagnostika paraganglioma
Diferencijalna dijagnoza paraganglioma, chemodectoma
Terapija paraganglioma
Neurofibromi
Schwannoma
Maligni tumori vrata
Rhabdomyosarcoma
Neoplastično uvećanje limfnih čvorova vrata
Primarni limfogeni maligni tumori
Hodgkin lymphoma
Terapija Hodgkin limfoma
Lymphoma non Hodgkin odnosno ne Hočkinov limfom
Klinička slika ne hočkinovog limfoma
Dijagnostika ne Hočkinovog limfoma
Terapija ne Hočkinovog limfoma
Metastaze u limfnim čvorovima vrata
Građa limfnog čvora
Metastaziranje
Ultrazvuk vrata
Dijagnostika metastatski izmenjenih limfnih čvorova u vratu odnosno ponovo ultrazvuk vrata
Palpacija vrata
Ultrazvuk u dijagnostici metastatski izmenjenih limfnih čvorova
Terapija metastaza malignih procesa u limfnim čvorovima vrata
Hirurška terapija metastaza
Ekstirpacija limfnog čvora vrata
Disekcije vrata
Podela disekcija vrata
Benigni tumori vrata
Paragangliomi, chemodectoma
U osnovi tumor je građen od nehromafilnih hemoreceptornih paragangliomskih ćelija i arteriovenskih prekapilara karotidnog tela. Pripada grupi sličnih tumorskih procesa koji se javljaju u predelu inervacije nervusa vagus i nervusa glossopharyngeaus, tako zvani glomus tumor: tipični, jugularni, vagalni ili periaortični glomus.
Svojim rastom oko spoljašnje ili unutrašnje karotidne arterije vrši kompresiju ovih krvnih sudova.
Hipertrofija karotidnih tela se uobičajeno viđe kod osoba koje žive iznad tri hiljade metara nadmorske visine, zbog hronično niskog pritiska i manje saturacije kiseonika u vazduhu. Maligna alteracija se javlja između jedan i deset posto.
Klinička slika paraganglioma
Asimptomatsko postepeno tumorsko povećanje u visini račve karotidne arterije je najčešći klinički način ispoljavanja tumora. Kod manjeg broja bolesnika javlja se osećaj stranog tela u grlu ili lakše disfagične tegobe. Ptoza, mioza i enoftalmus (hornerov sindrom) javlja se kod petine bolesnika.
Sindrom karotidnog sinusa sa vrtoglavicom, zujanjem i atacima preznojavanja javlja se kod manjeg broja obolelih.
Dijagnostika paraganglioma
Najveći broj tumora se prepoznaje tokom pokušaja hirurškog odstranjenja tumora. Tumor se smanjuje na palpaciju. Ne poreće se pri gutanju kao što to čini larinks. Pri auskultaciji se čuje vaskularni šum.
Najpouzdanija je angiografija, koja pkazuje pomerene obe karotidne arterije dobro vaskularizovanim tumorom. U dijagnostici se koristi ultrazvuk, magnet i kompjuterizovana tomografija.
Diferencijalna dijagnoza paraganglioma, chemodectoma
Aneurizma, kongenitalne ciste vrata, metastaze u limfnim čvorovima vrata, limfomi, benigni tumori vrata, limfadenitisi dolaze u diferencijalnoj dijagnostici.
Terapija paraganglioma
Pažljiva hirurška preparacija tumora od velikih arterijskih krvnih sudova je jedini način njegovog odstranjenja. Preparacija mora biti pažljiva zbog mogućnosti obilnijeg krvarenja tokom intervencije ali i zbog mogućnosti da se tokom hirurgije povrede veliki krvni sudovi vrata što može zahtevati njihovo ligiranje.
Moguća je embolizacija tumora pre hirurške procedure, što smanjuje kravarenje tokom intervencije. Preoperativna ili intraoperativna biopsija tumora je kontraindikovana zbog mogućnosti obilnijeg krvarenja.
Neurofibromi
Generalizovana neurofibromatoza se javlja kod fon Reklinghauzenovog oboljenja. Neurofibrom se može javiti kao solitaran tumor u vratu. Nastaje iz nervnih vlakana autonomnog nervnog sistema ili iz ovojnice nerva. Najčešće tumor potiče od nervusa vagusa.
Schwannoma
Benigni tumor porekla švanovih ćelija nervne ovojnice! Znači nervne ovojnice.
Obično pri palpaciji nastaje bol u predelu tumora. Rastu do veličine od nekoliko centimetara.
Dijagnostika se postavlja jedino histološkom pretragom odstranjenog tumora.
Maligni tumori vrata
Rhabdomyosarcoma
Nastaje iz poprečnoprugaste muskulature i obično se javlja kod dece mlađe od 12 godina.
Karakteriše ga naglo uvećanje tumefakcije na vratu, fiksirane za okolna tkiva, čvrste konzistencije. Kod polovine dijagnostikovanih već postoje udaljene metastaze u pluća i kosti. U terapiji se kombinuju hirurška, citostatska i radioterapija.
Neoplastično uvećanje limfnih čvorova vrata
Limfni čvorovi vrata su sedište metastatskih epitelnih tumora ili primarnih limfogenih tumora, limfoma.
Primarni limfogeni maligni tumori
Hodgkin lymphoma
Bolest primarni limfnih čvorova, mada se može javiti i ekstranodalno u predelu epifarinksa, orofarinksa, gastrointestinalnog trakta, kože ili skeleta.
Obično je grupa limfnih čvorova uvećana, mekana, mobilna.
Bol se javlja pri uzimanju alkohola. Promena u veličini se javlja i može zavarati.
Od opštih simptoma prisutni su slabost i svrab, gubitak težine, noćno znojenje, temperatura.
Dijagnostika se postavlja biopsijom čvora i histološkom analizom. Javlja se u četiri oblika:
tip sa predominacijom limfocita,
nodularna skleroza,
limfocitni tip i
mešoviti tip.
U dijagnostici se koristi ultrazvuk, magnet, ct, biopsija koštane srži, hematološko ispitivanje.
Terapija Hodgkin limfoma
Radioterapija se koristi u ranijim stadijumima bolesti i hemoterapija.
Lymphoma non Hodgkin odnosno ne Hočkinov limfom
Ne Hočkinovi limfomi su heterogena grupa liforetikularnih malignih tumora. U tu grupu spada i hronična limfocitna leukemije. Potiču od b ćelija limfnog imunosistema. Moguća je virusna etiologija ovih tumora.
Klinička slika ne hočkinovog limfoma
Najčešće mesto javljanja malignih limfadenopatija je predeo vrata kod oko 80 posto, a ekstranodalna manifestacija bolesti u nazofarinksu, orofarinksu, nosu i paranazalnim šupljinama. Bolest ima tendenciju generalizacije. Javljaju se promene u krvnoj slici i laboratorijskim nalazima.
Dijagnostika ne Hočkinovog limfoma
Rana dijagnostika se postiže biopsijom uvećanog limfnog čvora ili mesta ekstranodalne proliferacije.
Terapija ne Hočkinovog limfoma
Radioterapija i hemoterapija čine osnovu lečenja ne Hočkinovog limfoma. Bolja je prognoza ako su bolešću zahvaćane jedna grupa limfnih čvorova nego kod ekstranodalne ili mukozne proliferacije.
Metastaze u limfnim čvorovima vrata
Građa limfnog čvora
Limfni čvor je oblika pasulja i predstavlja nakupinu limforetikularnog tkiva koje služi kao biološki filter za limfu. Sastoji se od kapsule od koje se odvajaju trabekule koje se u čvoru spajaju gradeći mrežastu strukturu. Retikularno tkivo prožima ceo čvor i po građi pokazuje dve zone:
perifernu i
centralnu.
Periferna sadrži guste nakupine limforetikularnog tkiva, koje izgleda kao ogruglast čvor, folikuli limfatici, sa jednom svetlom zonom u centru, germinativni centar.
U celokupnoj strukturi čvora nalaze se slobodni prostori, limfni sinusi, kroz koje teče limfa. U marginalnim sinusima uliva se limfa odvodnih sudova, vasa efferentia.
U kortikalnom delu, limfni čvorići su građeni od B limfocita, odgovornih za humoralni imunitet, a u parakortekstu T limfociti, odgovorni za celularni imunitet.
Metastaziranje
Metastaziranje je jedna od osobina malignog tumora i znači prenošenje tumora do nekog drugog mesta organizma, gde se ćelije zaustavljaju, množe i predstavljaju sekundarni maligni proces. Ključni problem u lečenju malignih tumora glave i vrata nije toliko savladati primarnu leziju koliko je savladati metastaze. Pojava metastaza u limfnim čvorovima smanjuje preživljavanje za oko 50 posto.
Metastaziranje je omogućeno infiltrativnim rastom malignih ćelija u limfne i krvne sudove i njihovim ameboidnim svojstvima.
Metastaziranje primarnog tumora nastaje smanjenjem odbrambenih sposobnosti organizma usled slabljenja humoralnog i celularnog imuniteta.
U principu, ćelije u metastazama su identične onima u primarnom tumoru.
Kada se razlikuju, umnogome otežavaju dijagnostiku.
Limfni čvorovi su barijera i filter za maligne tumore.
Prodor malignih ćelija izaziva u čvoru upalnu reakciju koja se odražava u parenhimu i sinusima. Upalna reakcija deluje kao kočnica dalje diseminacije.
Maligne ćelije bivaju neko vreme zadržane u limfnom čvoru što je pgodnost kod postavljanja dijagnoze i opravdanje za hiruršku terapiju.
Limfni sudovni sistem ima sluznica, dok u mišićima i hrskavici oni nisu nađeni. Samo mali procenat cirkulišućih ćelija (nula nula 5 posto) sposobno je da preživi i napravi metastaze.
Širenje karcinoma limfnim putem teče multinodalno, što znači da pri rasapu kanceroznih ćelija biva zahvaćena cela grupa limfnih čvorova.
Metastaze mogu biti unilateralne, bilateralne, kontralateralne.
Tumori slabe diferencijacije mnogo više imaju sklonost ka metastaziranju.
Metastaze u limfni čvor mogu nastati ortogradnim i retrogradnim putem.
Ako maligna ćelija dospe ortogradno, ona naseli periferni sinus na konvesitetu lifnog čvora, a kod retrogradnog prvi su malignim embolisima ispunjeni limfni sudovi hilusa.
Kod hematogenog širenja, ćelije u limfni čvor maligne ćelije prvo ulaze u folikul limfnog parenhima. Sa zahvatanjem kapsule čvora nastaje fiksacija čvora za okolna tkiva što smanjuje njegovu pokretljivost. Sa fiksacijom čvora prognoza bolesti biva mnogo lošija.
Limfni čvorovi vrata su podeljeni na površinske i duboke.
Površinski limfni čvorovi su vrlo retko sedište metastatskog procesa.
Status limfnih čvorova kod bolesnika sa malignim tumorom u predelu glave i vrata je klasifikovan prema UICCu odnosno United International Cancer Comity, na
N nula, gde nema kliničke potvrde postojanja metastaza
N jedan, gde metastaza u jednom ipsilateralnom limfnom čvoru od 3 centimetara ili manje u najvećem dijametru bez ekstranodalnog širenja
N dva a, gde metastaza u jednom limfnom čvoru većem od 3 centimetara ali ne većem od 6 centimetara bez ekstranodalnog širenja
N dva b, gde metastaze u multipnim ipsilateralnim limfnim čvorovima, ne većim od 6 centimetara bez ekstranodalnog širenja
N dva c, bilateralne ili kontralateralne metastaze ne veće od 6 centimetara bez ekstranodalnog širenja
N tri a, metastaze u limfnim čvorovima većim od 6 centimetara u najvećoj dimenziji bez ekstranodalnog širenja.
N tri B, metastaze u blo kom limfnom čvoru sa ekstranodalnim širenjem
Ultrazvuk vrata
Neuočljivost hilusa
Na učestalost metastaziranja malignog procesa utiče više faktora:
Histološke karakteristike primarnog tumora,
bogatstvo limfatične mreže u regionu rasta tumora,
veličina tumora,
imunostatus domaćina,
odloženo postavljanje dijagnoze.
Svi limfni čvorovi u vratu mogu biti zahvaćeni metastatskim procesom, ali se on u najvećem procentu javlja u limfnim čvorovima funkcionalne jedinice koja se nalazi na putu drenaže limfe iz područja tumora.
Obostrane metastaze daju tumori blizu srednje linije, epifaringealni, ždrela, baze jezika, mekog nepca, retrokrioidni tumori.
Dijagnostika metastatski izmenjenih limfnih čvorova u vratu odnosno ponovo ultrazvuk vrata
Palpacija vrata
Palpacija nije pouzdana metoda u dijagnostici uvećanih limfnih čvorova i greške pri palpaciji se kreću od 30 pa čak i do 70 posto. Histološka ispitivanja limfnih čvorova pokazuju da 30 posto palpabilnih nema metastaze, a da klinički nepalpabilni limfni čvorovi kod 50% imaju maligne ćelije. Palpacija ima mesto u svakodnevnom kliničkom radu i najčešće se prvo njome ukazuje na postojanje tumefakta.
Ultrazvuk u dijagnostici metastatski izmenjenih limfnih čvorova
Danas, sa savremenim ultrazvučnim aparatima, čini vrlo pouzdanu metodu u dijagnostici metastatski izmenjenih limfnih čvorova sa specifičnošću i senzitivnošću i preko 90 posto ili još pouzdaniju od magneta i ct dijagnostike.
Postoje ultrazvučne karakteristike metastatski izmenjenih limfnih čvorova kao što su:
promena izgleda limfnog čvora u poprečnom dijametru tako da poprima loptast oblik (uobičajen je pasuljast izgled sa odnosom uzdzžnog prema poprečnom dijametru dva na prema jedan),
zadebljanje kapsule limfnog čvora,
uvećani limfni čvorovi u nizu (tri i više),
gubitak hilusa,
nehomogenost limfnog čvora.
Dijagnostika koja se koristi jeste kompjuterizovana tomografija i magnet, punkciona citodijagnostika i otvorena hirurška biopsija uvećanih čvorova u vratu sa patohistološkom i imunohistohemijskom analizom dobijenog preparata.
Terapija metastaza malignih procesa u limfnim čvorovima vrata
Osnov terapije metastaza u limfnim čvorovima vrata čini hirurška terapija, radioterapija, citostatska terapija. Svaka od terapija ima svoje indikaciono područje sa prednostima i manama.
Hirurška terapija metastaza
Ekstirpacija limfnog čvora vrata
Pojava uvećanog limfnog čvora u vratu traži kompletnu dijagnostiku koja podrazumeva i njegovo vađenje ukoliko se drugim metodama dijagnostike nije utvrdila priroda procesa.
Vađenje pojedinačnog čvora u vratu omogućava histološku ekspertizu dobijenog uzorka i postavljanje dijagnoze koja je osnova za planiranje daljeg terapijskog postupka.
Disekcije vrata
Osnovni onklološki terapijski pristup u lečenju malignih tumora bilo koje lokalizacije na glavi i vratu, ukoliko je hirurgija primarna u terapiji, počiva na halstedovom konceptu terapije karcinoma koji uspešnost terapije vezuje za potrebu kompletnog odstranjenja primarnog tumora i drenažnih limfnih čvorova. U terapiji drenažnih limfnih čvorova primenjuje se, kao osnovni hirurški pristup, radikalna disekcija vrata koju je hiljadu devet sto šeste, opisao Džordž Krel (George Crile).
Ovom operacijom se odstranjuju maligne ćelije koje su dospele u limfne sudove, a preko njih u regionalne limfne čvorove, smeštene između površinske i duboke fascije vrata, gde su zadržane jer su limfni čvorovi barijera za njihovo dalje širenje u organizmu.
Sa radikalnom disekcijom vrata odstranjuju se limfni čvorovi od klavikule do mandibule, ali i brojne ne limfatične strukture kao što su muskulus sternokleidomastoideus, vena juglulars interna, nervus accesorius.
Podela disekcija vrata
Savremenu podelu disekcija vrata izvršio je američki autor Robins sa saradnicima:
Radikalna disekcija vrata, odstranjenje svih limfatičnih struktura vrata kao i nelimfatičnih: muskulus sternokleidomastoideus, vena jugularis interna, nervus accesorius, podvilična pljuvačna žlezda i donji pol parotidne žlezde.
Selektivna disekcija vrata, odnosi se na odstranjenje pojedinih limfatičnih grupa u renažnom području malignog tumora. Predstavlja heterogenu grupu disekcija u koje spadaju:
selektivna supraomohioidna disekcija vrata,
selektivna poterolateralna disekcija,
selektivna lateralna disekcija vrata,
selektivna anteriorna disekcija vrata.
Modifikovana radikalna disekcija vrata, osnov joj čini radikalna disekcija vrata ali se čuva jedan ili više nelimfatičnih struktura (muskulus sternokleidomastoideus i/ili vena jugularis interna i/ili nervuc accesorius)
Proširena radikalna disekcija vrata, podrazumeva resekciju drugih nelimfatičnih struktura zahvaćenih tumorom kao što su arterija karotis, mandibula, klavikula.
Opšteprihvaćena je, iako se donekle razlikuje od tada važeće podele, podela disekcija vrata na funkcionalne i radikalne disekcija vrata.
Princip funkcionalne disekcije vrata je uveo Suarez i počiva na hirurškom odstranjenju samo grupa limfnih čvorova koje se nalaze u drenažnom području tumora uz poštedu nelimfatičnih struktura. Na taj način se značajno smanjuje postoperativni morbiditet koji radikalna disekcija vrata nosi, posebno limfna staza u predelu lica i vrata, bolno rame nastalo resekcijom akcesornog nerva.