Benigni tumori pljuvačnih žlezda
Pleomorfni adenom
Monomorfni adenom
Cystadenoma papillare lymphomatosum (Vortin tumor)
Oncocytoma
Maligni tumori pljuvačnih žlezda
Mukoepidermoidni karcinom pljuvačnih žlezda
Adenokarcinom
Adenoid cistični karcinom (carcinoma adenoid cysticum) (cylindroma)
Terapija adenoid cističnog karcinoma
Planocelularni karcinom pljuvačnih žlezda
Osnovni principi terapije tumora pljuvačnih žlezda
Benigni tumori pljuvačnih žlezda
Pleomorfni adenom
Najučestaliji benigni tumor pljuvačnih žlezda koji čini preko 50 posto svih benignih promena. Javlja se češće kod žena sa pikom u petoj deceniji života.
Nastaje iz mioepitelnih ćelija izvodnih kanala žlezda, zbog toga histološki ima veliku razliku u građi. U tumoru se nalaze mukoidni, hrskavičavi, koštani, žlezdani elementi.
Od značaja je da, pored vidljivih tumorskih proliferacija, u žletdi postoje i mikroskopske proliferacije koje su uzrok visokog procenta racidiva ukoliko se radi samo enukleacija tumora iz žlezde.
Klinički se manifestuje tumorskom masom, koja sporo raste, obično u zadnjim partijama parotidne pljuvačne žlezde.
Ultrazvuk dijagnostikom se uočava nepravilna, jasno ograničena, nehomogena promena u parenhimu pljuvačne žlezde. Punkcionom biopsijom se preoperativno postavlja dijagnostika.
Terapija je hirurška superficijalna parotidektomija uz očuvanje nervusa facialis. Kod podvilične pljuvačne žlezde idikovana je ekstirpacija žlezde sa tumorom.
Maligna degeneracija se javlja kod pet posto adenoma i to podtipova koji pokazuju deficit u stromi.
Monomorfni adenom
Ima kliničke karakteristike pleomorfnog adenoma, osim što je građen iz jedne strukture. Po pravilu je solitaran; najčešće raste u parotidnoj pljuvačnoj žlezdi, izuzetno sporo, godinama, u vidu tumefakcije unutar žlezde koja lagano raste, bez drugih propratnih tegoba.
Cystadenoma papillare lymphomatosum (Vortin tumor)
Najčešće solitaran i unilateralan tumorski proces koji sporo raste i javlja se kod starijih osoba (peta i šesta decenija života), češće muškaraca.
Klinički se manifestuje u vidu nepravilne, elastične, cistične, bezbolne mase unutar žlezde.
Aspiracijom se odibja gust mukozan sadržaj. Radiosijalografija pokazuje povećanu aktivnost tumora.
Histološki je građen od limfoidnog tkiva sa folikulima i germinativnim centrom okružen izmenjenim epitelnim ćelijama u dva sloja.
Oncocytoma
Unilateralan ili bilateralan spororastući nekapsulisani tumorski proces najčešće prisutan u parotidnoj žlezdi. Građen je od izmenjenih epitelnih ćelija, onkocita, duktalnog sistema.
Maligni tumori pljuvačnih žlezda
Mogu biti primarni ili sekundarni, metastatski tumori bliskih ili udaljenih struktura i organa.
Nešto se češće javljaju kod osoba izloženih štetnim faktorima radne i životne sredine, kao što su drvoseče, kontakt sa azbestom, gumom. Kod Eskima je visoka incidencija karcinoma pljuvačnih žlezda, a nalazi se u visokom procentu zajedno sa karcinomom dojki.
Maligni tumori se najčešće javljaju u malim pljuvačnim žlezdama, potom submandibularnoj, pa parotidnoj žlezdi.
Mukoepidermoidni karcinom pljuvačnih žlezda
Čini jednu trećinu svih malignih tumora pljuvačnih žlezda i oko polovine malignih tumora parotidne pljuvačne žlezde.
Najučestalija je vrsta malignih tumora pljuvačnih žlezda indukovana iradijacijom. Nastaje iz epitela izvodnih interlobarnih i intralobarnih kanala.
Klinički se najčešće pojavljuje kao asimptomatska masa u žlezdi, zatim kao bolnost u tom predelu i pareza facijalnog živca.
Histološki se klasifikuje u tumor niskog, srednjeg i visokog stepena maligniteta.
Tumor niskog stepena maligniteta ima osobine pleomorfnog adenoma, dok oni srednjeg i visokog rastu infiltrativno. Metastazira limfogeno.
Adenokarcinom
Potiče od duktalnog sistema pljuvačnih žlezda.
Pored papilarne proliferacije, prisutna je produkcija mukusa. Najčešći je u malim pljuvačnim žlezdama, a mnogo ređi u parotidnoj.
Po pravilu raste asimptomatski, ali zbog infiltracije okolnog tkiva javlja se fiksacija iznad ili ispod tumora.
Zahvatanje nervusa facialis dovodi do pareze, facijalnog bola. Metastazira limfogeno.
Adenoid cistični karcinom (carcinoma adenoid cysticum) (cylindroma)
Najučestaliji je maligni tumor podvilične i malih pljuvačnih žlezda. Potiče od mioepitelnih ćelija.
Raste asimptomatski, u vidu tumorske mase u pljuvačnim žlezdama. Izaziva bol u licu, parezu nervusa facialis. Širenjem prema bazi lobanje zahvata peti, sedmi, deveti i dvanaesti kranijalni nerv.
Širi se perineuralno i limfogeno.
Hematogene metastaze su česte u kostima i plućima.
U dijagnostici se koristi CT, magnet i sijalografija.
Definitivna dijagnoza se postavlja biopsijom tumora i histološkom analizom.
Terapija adenoid cističnog karcinoma
Hirurška terapija, totalna parotidektomija, osnova je lečenja, sa resekcijom facijalnog nerva i patohistološke provere perineuralnog širenja. Manje je pogodan za radioterapiju i hemioterapiju.
Planocelularni karcinom pljuvačnih žlezda
Kako je ova forma maligniteta ređa u pljuvačnim žlezdama, to uvek treba isključiti sekundarni depozit u parotidnim limfnim čvorovima.
Javlja se kod starijih osoba i karakteriše je vrlo brz infiltrativni rast. Nastaje iz ekskretornih duktalnih ćelija. Širi se vrlo brzo limfogeno.
Osnovni principi terapije tumora pljuvačnih žlezda
Terapijski pristup tumorima pljuvačnih žlezda zavisi od biološke prirode tumora, veličine, lokalizacije, proširenosti tumora i opšteg stanja bolesnika.
Prvi tretman pacijenta često određuje njegovu prognozu i dalji tok bolesti. Većina malignih tumora pljuvačnih žlezda je slabo osetljiva na radioterapiju, ani hemoterapija ne daje dobre rezultate. Ove terapijske procedure mogu da se koriste kod inoperabilnih tumora i posebno kod malignih limfoma.
Kod malog broja benignih tumora moguće je enukleacija tumora uz očuvanje žlezdanog tkiva i facijalnog nerva. Potrebna je pažljuva preparacija tumora uz samu njegovu kapsulu kako bi se sačuvali ogranci facijalnog nerva. U upotrebi su aparati za detekciju grana facijalnog nerva, čime je popravljen kvalitet hirurškog rada.
Minimalna terapijska procedura, koja kod nekih pacijenata predstavlja i dijagnostičku proceduru, površna je parotidektomija.
Osnovu tehnike čini pažljiva preparacija stabla i grana facijanog nerva koji kroz žlezdu prolazi.
Tokom operacije nastoji se sačuvati nerv, a zavisno od raširenosti tumora operacija se može proširiti i na duboki režanj parotine žlezde.
Totalna parotidektomija je indikovana kod malignoma visokog stepena maligniteta, adenoid cističnog karcinoma, planocelularnog karcinoma.
Pojava pareze ili paralize facijalnog nerva kod malignog tumora žlezde zahteva njegovu resekciju.
Operacija može biti proširena na mandibulu, temporalnu kost, kožu i vrat.
Kod adenoid cističnog karcinoma, zbog perineuralnog širenja, indikovana je resekcija nerva i patohistološki pregled tkiva i kada nema znakova za leziju nerva.
Rekonstrukcija reseciranog nerva se može odmah izvršiti ubacivanjem autolognih nervnih grafova između stabla i reseciranih grana.
Nastala oduzetost lica rešava se naknadnim korektivnim operacijama.
Obim resekcije podvilične pljuvačne žlezde korektivnim operacijama.
Obim resekcije podvilične pljuvačne žlezde određuje vrsta i lokalna raširenost tumora.
Važe isti principi kao kod malignih tumora parotidne žlezde.
Hirurgija primarnog malignog tumora pljuvačnih žlezda, kod tumora visokog stepena maligniteta, obavezno podrazumeva hiruršku terapiju metastaza u limfnim čvorovima vrata.
Metastaziranje ide limfogeno i po pravilu na putu limfne drenaže do dobokih jugularnih limfnih čvorova. Indikovana je jedna od selektivnih disekcija vrata ili radikalna disekcija vrata.
Hematogene metastaze se viđaju kod adenoid cističnog karcinoma.