Juvenilni angiofibrom (fibroma juvenile nasopharyngis)
Etiologija juvenilnog angiofibroma
Patogeneza juvenilnog angiofibroma
Klinička slika juvenilnog angiofibroma
Dijagnostika juvenilnog angiofibroma
Diferencijalna dijagnostika fibroma juvenile nasopharyngis
Terapija juvenilnog angiofibroma
Maligni tumori epifarinksa
Klinička slika malignih tumora epifarinksa
Dijagnostika malignih tumora epifarinksa
Terapija malignih tumora epifarinksa
Benigni tumori orofarinksa
Terapija benignih tumora orofarinksa
Maligni tumori orofarinksa
Karcinomi orofarinksa
Klinička slika karcinoma orofarinska
Dijagnostika karcinoma orofarinska
Lečenje odnosno terapija karcinoma orofarinksa
Limfomi orofarinska
Terapija limfoma orofarinksa
Tumori epifarinksa
Epifarinks je retko sedište benignih tumorskih procesa epitelnog ili vezivnog porekla.
Hondrom
Hondrom je redak koštani maligni tumor koji ima svoje ishodište i smešten je u predelu embriološki postojeće chordae dorsalis, preteče kičmenog stuba. Jedno od mesta pojavljivanja je baza lobanje, a javlja se u predelu kičmenog stuba i karlice kao najučestalije lokalizacije. Van skeletnog sistema se javlja vrlo retko. Raste u području klivusa, tela drugog i trećeg vratnog pršljena. Čini pet posto svih koštanih tumora, a od svih dijagnostikovanih hordoma oko pet posto se javlja kod mlađih od 20 godina. Kod dece mlađe od 10 godina ima lošu prognozu.
Hondrom se klasifikuje u tri pod tipa
Konvencionalni,
hondroidni
dediferentovani
Ova klasifikacija značajno ukazuje na prirodu tumora, njegovu agresivnost, rizik od metastaziranja, i prognozu bolesti.
Hordom je maligni tumor koji raste vrlo sporo. Tokom rasta vrši kompresiju kranijalnih nerava, mozga, kičmene moždine. Ako se širi ka orofarinksu izaziva disfagiju, disfoniju a ponekad i dispneju.
Dijagnostikuje se magnetom i ct snimcima glave, uz obaveznu biopsiju i histološku analizu isečka tkiva.
U diferencijalnoj dijagnozi u obzir dolaze hondrosarkom (miksoidni tip), meningiom (hordoidni tip), mioepiteliom, primitivan neuroektodermalni tumor (PNET) metastatski tumori.
Terapija hondroma
Prognoza bolesti zavisi od lokalizacije i veličine tumora. Hondrom je maligni tumor koji se primarno leči radikalnom hirurškom terapijom uz postoperativnu radioterapiju.
Procenat lokalnih recidiva nakon hirurške terapije je velik (i preko 50%).
Juvenilni angiofibrom (fibroma juvenile nasopharyngis)
Najčešći je benigni tumor epifarinska. Javlja se kod muške dece, pre puberteta, sa početkom oko desete godine života. Opisani su i slučajevi kod devojčica.
Iako po nekima spontano involuira nakon dvadesete godine života, ova dosta rasprostranjena tvrdnja nije tačna.
Etiologija juvenilnog angiofibroma
Hormonalna disfunkcija sa hiperprodukcijom 11 oksi ketosteroida, ženskog hormona nadbubrežne žlezde, i smanjenom produkcijom 17 keto steroida, muškog hormona nadbubrežne žlezde, kod obolelih se smatrala mogućim etiološkim činiocem. Po uklanjanju tumora dolazi do normalizacije u produkciji hormona, ali hormonalna terapija nije dala zadovoljavajuće rezulutate.
Patogeneza juvenilnog angiofibroma
Građen je histološki od veziva i krvnih sudova pa, iako histološki benigan tumor, zbog svog vrlo brzog i ekspanzivnog rastra pokazuje karakteristike kliničke malignosti. Raste na krovu epifarinksa ili u pterigopalatinskog jami, na širokoj osnovi.
Rast mu je izuzetno brz i pošto ispuni epifarinks urasta u okolne strukture, nosnu šupljinu, sinuse, gornju vilicu pterigoidnu jamu, orbitu. Nakon što probije bazu lobanje, kopresivnim rastom urasta u strukture endokranijuma uvek idući ekstraduralno.
Klinička slika juvenilnog angiofibroma
Tok bolesti je postepen i blag. Javljaju se smetnjre pri disanju na nos i nosna opstrukcija, krvarenja iz nosa, potiljačne glavobolje, rinofonija klauza zbog opstrukcije Eustahijevih tuba, nagluvost i pojava sekretornog otitisa, izbočenje nepca. Zbog čestih epistaksi dolazi do sekundarne anemije. Prate ga, zbog opstrukcije nosa i staze sekreta, rinitis i sinisitis.
Dijagnostika juvenilnog angiofibroma
Pored zadnje rinoskopije, koja ukazuje na postojanje tumorske formacije u epifarinksu, radi se nazofaringoskopija, ct i magnet dijagnostika, posebno značajna je angiografija, hormonalna laboratirjska ispitivanja. Biopsija tumora je po mnogima kontraindikovana jer može doći do profuznog i opasnog krvarenja.
Diferencijalna dijagnostika fibroma juvenile nasopharyngis
Maligni tumori epifarinska, uvećane adenoidne vegetacije, antrohoanalni polip.
Terapija juvenilnog angiofibroma
Hirurška ekstirpacija tumora čini osnovu lečenja.
Pristupi do tumora su preko mekog nepca, lateralnom rinotomijom, transmaksilarno (resekcijom po tipu jedan Lefortovih fraktura).
Izuzetno je važno u celosti odstraniti i najmanje delove tumora jer u protivnom brzo recidivira. Embolizacija arterije maxillaris može biti priprema za hiruršku intervenciju.
U slučaju endokranijalnog prodora tumora primenjuje se radioterapija, hormonalna terapija, i hirurška resekcija tumora baze lobanje.
Maligni tumori epifarinksa
Epifaringealni karcinom ima neravnomernu distribuciju u svetu sa visokom incidencijom od 98 na prema sto hiljada u Aziji (posebno Kina, Filipini), na Grenlandu i čini 20 posto od svih malignih tumora kod muškaraca, dok je u Evropi ređi, sa incidencijom nula zarez 1 na prema sto hiljada godišnje.
U odnosu na uzrast ima dva pika, jedan od petnaeste do dvadesete godine i drugi od 55 do šezdeset pet godina.
U zemljama Azije usoljena riba se pokazala značajnim etiološkim faktorom u nastanku ove vrste maligniteta. Ona sadrži visoke koncentracije isparljivih nitrozamina za koje je eksperimentalno (na životinjama) dokazano da mogu da izazovu karcinom nosa, epifarinksa i paranazalnih šupljina.
Smatra se da Epštajn Barov virus predstavlja moguć etiološki činilac. Za njega se vezuje nastanak Berkitovog limfoma, nekih Hočkinovih limfoma i nazofaringealnog karcinoma. Primoinfekcija virusom nastaje u detinjstvu, a reaktivacija u imunosupresivnim stanjima.
Kod nazofaringealnog karcinoma se može dokazati Epstajn Barov virus antigen i to virus kapsidni antigen sa oznakom VcA, rani antigen, oznaka eA i nuklearni antigen, nA.
Više od 90 posto pacijenata sa nazofaringealnim karcinomom ima povišen titat antitela na Epstajn Barov virus determinisane antigene, posebno klase IgA.
Prema Svetskoj zdravstvenoj organizaciji i klasifikaciji iz hiljadu devesto sedamdeset osme, potvrđenoj devedeset prve prošloga veka, maligni tumori epifarinksa se dele na:
planocelularni karcinom sa skvamoznom diferencijacijom,
dobro diferenciran,
srednje diferenciran,
loše diferenciran
nekeratinišući karcinom bez skvamozne diferencijacije,
nediferencirani karcinom nazofarinksnog tipa.
Tumor raste u faringealnom recesusu (fossa Rosenmulleri), u ušću Eustahijeve tube. Češći je na zadnjem gornjem zidu, ređe na lateralnom, a jako retko na prednjem zidu. Šireći se infiltriše okolne strukture, nos, orbitu, Eustahijevu tubu, sinuse, a prodirući kroz fosu infraorbitalis ulazi u endokranijum.
Na bazi lobanje zahvata zadnju grupu kranijalnih nerava i tako zvani sindrom foramena jugulare: paralizu trapezijusa, sternokleidomastoidnog mišića, mišića mekog nepca, farinksa i rekurensa.
Opstrukcijom Eustahijeve tube izaziva simptome srednjeg uva, a dešava se da je sekretorni otitis posebno kod starijih, prvi znak bolesti.
Širi se limfogeno u retrofaringealne i duboke jugularne limfne čvorove. Metastaze su često obostrane.
Klinička slika malignih tumora epifarinksa
Lokalizacija u epifarinksu ne daje rano simptome, već tek njegov prodor u okolne strukture. Bolest prolazi kroz sledeće faze:
tiha faza (epistakse, bolovi u ušima, zapušenost uva)
faza lokalne invazije (zapišenost nosa, epistakse, nagluvost, rinofonia klauza)
faza udaljene invazije i metastaza, odnosno u ovoj fazi se javljaju ispadi drugog, trećeg, četvrtog, petog, šestog kranijalnog nerva, prodor ka petroznoj i sfenoidnoj kosti, zatim ispadi devetog, desetog, jedanaestog i dvanaestog kranijalnog nerva u slučaju prodora ka foramenu jugulare.
Bolest može dati sliku akutnog sinuzitisa, pareze mekog nepca, trizmus. Kod 50 posto pacijenata prvi znak bolesti su metastaze na vratu.
Dijagnostika malignih tumora epifarinksa
Pregled epifarinksa kod svih sumnjivih na malignitet, vrši se u opštoj anesteziji, sa endoskopskom pretragom epifarinksa. Čak ni normalan epifaringoskopski nalaz (5 posto pacijenata), ne isključuje malignitet pa treba raditi kiretažu epifarinksa zbog submukoznog širenja. Od radiografskih metoda primenjuje se CT dijagnostika, magnet.
Punkcija uvećanih čvorova pod ultrazvukom daje mogućnost citodijagnostike.
Timpanometrija, audiometrija kod tegoba od strane srendnjeg uva. U serološkoj dijagnostici određuje se titar antitela Ig VcA, Ig eA. Ultrazvuk abdomena i RTG pluća ukazuje na postojanje udaljenih metastaza.
Terapija malignih tumora epifarinksa
Stadijum bolesti, opšte stanje bolesnika i postojanje komborbidnih stanja određuju terapijski pristup.
Kod nediferenciranog karcinoma nazofarinksnog tipa, engleski skraćenica U.C.N.T. odnosno non diferentiated carcinoma nasopharyngeal type, primarno lečenje ovog tipa karcinoma epifarinksa se vrši hemioterapijom uz radioterapiju.
Kod ostalih histoloških oblika radioterapija i brahiterapija epifarinksa putem sonde plasirane kroz nos u epifarinks.
Hirurška terapija metastaza vrata radi se ukoliko je primarni tumor eradiciran a postoje zaostale metastaze u vratu.
Za razliku od tumora druge lokalizacije praćenje ovih bolesnika se vrši i nakon pet godina bez simptoma bolesti jer se recidivi mogu javiti i ranije.
Tumori orofarinksa
Benigni tumori orofarinksa
Vrlo su retki benigni tumori ovog područja. Ako se pojave to su fibromi, papilomi, neurinomi i drugi.
Simptomatologija im je nespecifična u vidu osećaja stranog tela, knedle u grlu, grebanja, zapinjanja hrane, smetnje pri gutanju.
Terapija benignih tumora orofarinksa
Hirurško odstranjenje uz patohistološki pregled odstranjenog tkiva.
Maligni tumori orofarinksa
Orofarinks obuhvata sve strukture koje ograničavaju meko nepce, prednji nepčani luk, papile cirkumvalate, lateralni glosoepiglotični nabori i slobodna ivica epiglotisa. Taj predeo sadrži tonzile i lateralni i zadnji zid ždrela, bazu jezika, valekule i lingvalnu stranu epiglotisa.
Biološko poreklo malignih tumora lingvalne strane epiglotisa i baze jezika istovremeno je karcinomima hipofarinksa pa se tumori tog predela uvrštavaju u tumore hipofarinksa.
U predelu orofarinksa najčešći su maligni tumori epitelnog porekla, karcinomi, koji čine 90 posto tumora tog područja. Limfomi čine deset posto, a tumori vezivnog tkiva izuzetno retki.
Karcinomi orofarinksa
Tumor najčešće počinje iz gornjih delova orofarinksa, ali kada se uoči prvi put dve trećine njih je u odmaklom stadijumu, kada je teško utvrditi odakle je tumor krenuo.
U predelu tonzile nema prekanceroze.
Ovi tumori su vrlo agresivni i brzo daju metastaze.
Spadaju u tumore sa lošom prognozom jer terapijske mere ne daju očekivane rezultate.
Pušenje i konzumairanje alkohola su glavni faktori koji oštećuju normalnu fiziologiju pločasto slojevitog epitela i glavni su faktor u razvoju planocelularnog karcinoma.
Rizik od nastanka karcinoma u direktnoj vezi sa dužinom pušenja i broja popušenih cigareta. Bolesnici su starije životne dobi (šesta i sedma decenija života), mnogo češće kod muškaraca nego žena u odnosu 9 na prema 1.
Poslednjih decenija primećen je porast broja obolelih među mlađom populacijom.
To je vezano za promenu seksualnog ponašanja (oralni seks i dug život seksualnih partnera) i infekcijom (HPV) humanim papiloma virusom tip šesnaest i osamnaest.
HPV 16 i 18 se nalaze u više od 90 posto slučajeva planocelularnog karcinoma orofarinksa.
Prema lokalizaciji karcinomi orofarinksa su podeljeni na
karcinoma tonzila, koji su najčešći
karcinome mekog nepca i uvule
karcinome zida ždrela
Posebna lokalizacija su tumori zadnjeg zida ždrela koji se, zbog odustva anatomskih barijera, lako šire u epifarinksa i hipofarinks.
Klinička slika karcinoma orofarinska
Iako je farinks bogato inervisano područje, bolest je dugo asimptomatska ili su simptomi slabijeg inteziteta pa se bolesnik kasno javlja na pregled.
Dominiraju disfagija i odinofagija i pojava asimptomatski uvećanih limfnih čvorova na vratu.
Pošto tonzila nema aferentne, već samo eferentne limfne sudove, daje metastaze u limfne čvorove vrata, uglavnom ipsilateralne, a kod oko 20 posto i kontralateralne.
Kod 10 posto se nalaze udaljene metastaze, najčešće u pluća.
Dijagnostika karcinoma orofarinska
Počiva na anamnezi koja je atipična i kliničkom pregledu.
Iako je orofaringoskopski pregled jedan od najčešće rađenih pregleda u medicini, kod velikog broja pacijenata bolest biva neprepoznata ili se kasnije otkriva.
Osnovu dijagnostike čini biopsija tumora sa patohistološkom potvrdom maligniteta. Potvrda HPV etiologije maligniteta utvrđuje se imunohistohemijskom analizon na p16 antitelo koje je surogat marker za humani papiloma virus infekciju.
CT ili nuklearna magnetna rezonanca glave i vrata ukazuje na lokalnu i regionalnu (limfni čvorovi vrata) raširenost bolesti.
U dopunskoj dijagnostici potrebno je uraditi CT grudnog koša i ultrazvuk abdomena radi utvrđivanja postojanja udaljenih metastaza.
Po završenoj dijagnostici radi se TNM klasifikacija tumora.
Prema poslednjoj TNM klasifikaciji malignih tumora orofarinksa, odvojene su kasifikacije za p16 pozitivne i p16 negativne karcinome, pa je lokalna proširenost karcinoma (T kategorija) graduisana na:
T1 karcinoma do 2 centimetara veličine na jednoj lokalizaciji
T2 karcinome od dva do 4 centimetara veličine
T3 karcinome veće od 4 centimetara
T4 karcinome koji se šire u okolne strukture, vrat, kožu, kost.
Lečenje odnosno terapija karcinoma orofarinksa
U terapiji početnog T1 i T2 karcinoma orofarinksa prednost treba dati hirurškoj terapiji i transolarnom pristupu.
Od značaja je primena robotske hirurgije u resekciji karcinoma orofarinksa. Veći tumori, T3 i T4, traže opsežniji hirurški zahvat po tipu transmandibularnog pristupa ili kompozitne „komando“ operacije kada je infiltrovana mandibula.
Te operacije spadaju u najsloženije operativne intervencije malignih tumora glave i vrata sa obaveznom rekonstrukcijom nastalih defekata.
Ona podrazumeva u bloku resekciju tumora orofarinksa sa resekcijom mandibule i radikalnu disekciju vrata.
Danas je opšteprihvaćen i organ prezervacijski pristup u lečenju karcinoma orofarinksa, posebno p16 pozitivnih karcinoma, što podrazumeva primenu indukcione ili konkomitantne hemioradioterapije.
Indukciona hemioradioterapija počinje tretman sa druge kure citostatika (5 fluorouracil sa cisplatinom).
Hemioterapeutici su senzitizer za reakciju karcinoma na radioterapiju.
U slučaju dobrog odgovora na hemioterapiju (redukcija tumora za 50 posto) ti karcinomi su pogodni za radioterapiju.
U slučaju negativnog odgovora indikovana je hirurška terapija.
I organ prezervacijski i hirurški pristup u lečenju karcinoma orofarinksa imaju iste onkološke rezultate, ali su funkcionalni rezultati organ prezervacijskog protokola bolji.
Veliki napredak u rekonstruktivnoj hirurgiji, primena slobodnih vaskularnih režnjeva, 3d rekonstrukcija, značajno je poboljšao funkcionalne rezultate hirurškog tretmana karcinoma orofarinksa.
Limfomi orofarinksa
Tonzile mogu biti sedište malignih procesa limfatičnog tkiva. Tada su obično obe tonzile uvećane, bledo ružičaste boje, glatke ili grubo neravne bez dobokih kripti. Ponekad veličina tako promenjenih tonzila bude enormna pa mogu nastati i disanje poteškoće.
U dijagnostici je potrebno izvaditi jednu ili čak i obe tonzile i patohistološki pregledati tkivo. U cilju kompletnog uvida u raširenost bolesti radi se radiološka obrada i ultrazvučna obrada kako bi se detektovali uvećani čvorovi u ostalom delu organizma.
Terapija limfoma orofarinksa
Radioterapija ili polihemioterapija zavisno od toga da li se radi o lokalnom procesu ili difuznom.
Tumori hipofarinksa
Zbog velike sličnosti u kliničkoj slici, dijagnostici i terapiji sa tumorima larinksa, biće razdvojeni od ove grupe i opisani na posebnoj strani.