Strana tela u disajnim putevima spadaju u najurgentnija stanja u medicini. Neadekvatna i neblagovremena pomoć vodi smrtnom ishodu ili su komplikacije teške i dugotrajne.
To su najčešći uzroci iznenadne smrti, posebno u dečijem uzrastu.
Posebno su pogođena deca mlađa od dve godine jer često u tom uzrastu stavljaju nešto u usta, pa su šanse za aspiraciju velike.
Najveći broj aspiracija je sedamdeset pet posto dešava se kod dece između jedne i tri godine.
Prvu ekstrakciju stranog tela iz disajnog puta radio je Gustav Kilijan (Killian) 1897. godine sa rigidnim bronhoskopom. Najveće zasluge za izučavanje ove problematike ima filadelfijska škola u SAD sa Džeksonom (Jackson) na čelu početkom dvadesetog veka. Godišnje je u Americi u to vreme registrovano oko 6000 smrtnih ishoda zbog stranih tela u disajnim putevima.
Uočivši problematiku ne samo u Americi, već i u Evropi u većem broju centara razvijena je tehnika, koja je i danas suverena u rešavanju te problematike, rigidnih bronhoskopa sa distalnim svetlom, čime su stvoreni preduslovi uz napredak anestezije, za ekstrakciju stranih tela. Od 1936. godine mortalitet od aspiracije stranog tela je sa dvadeset četiri posto pao na dva posto.
Uzrok aspiracije stranih tela je najčešće nepažnja posebno u dečjem uzrastu ili nebriga roditelja.
Aspiracija može nastati i zbog poremećaja gutanja usled poremećaja zaštitne funkcije larinksa.
Podela stranih tela
Strana tela mogu biti endogena, nastaju u toku povraćanja sa aspiracijom ili pri povredi pojednih struktura sa avulzijom istih i aspiracijom. Nekada su to bili kazeozno izmenjeni limfni čvorovi.
Najčešće se radi o egzogenim stranim telima, od kojih su vegetabilna strana tela (plodovi raznog voća i povrća) najčešća i sa najozbiljnijim tokom i prognozom.
Najčešće aspirirano strano telo je kikiriki.
Dospevši u disajni put kao vlažnu i toplu sredinu vegetabilna tela bubre, a neka oslobađaju eterična ulja, izazivajući lokalno zapaljenje sluzokože, što do oticanja i veće opstrukcije.
Stepen opstrukcije određuje odnos veličine stranog tela i širine disajnog puta. Veličina stranog tela koje dospeva u traheju i bronhe određena je oblikom stranog tela i širinom rime glotisa.
Veliko strano telo pravi opstrukciju na nivou glotisa i zbog naglo nastale asfiksije uzrokuje smrt, ukoliko se ne ukaže adekvatna i blagovremena prva pomoć. Ukoliko pak strano telo dospe u traheju i bronh, onda mu veličina retko dozvoljava potpunu opstrukciju traheje jer je ona šireg lumena od prostora na nivou glotisa, ali mogu nastati opstrukcije glavnih bronha.
Klinička slika
Klinička slika je tipična i Soulas je to nazvao „traheobronhalnom dramom“, a radi lakšeg razumevanja ceo tok podeljen je u dva manifestna i dva latentna stadijuma i stadijum komplikacija.
Prvi manifestni stadijum
Onog momenta kada strano telo dospe u disajne puteve nastaje prava eksplozija simptoma u kome dominira kašalj, inspiratorni stridor, cijanoza, strah od ugušenja, ponekad povraćanje i gubitak svesti.
Drama traje oko desetak do petnaest minuta, koliko je potrebno sluzokoži disajnog puta da se adaptira na prisustvo stranog tela. To je period u kome su svi uznemireni, uplašeni, dete zbog stranog tela, roditelji zbog burne slike sa pretnjom ugušenja. Dobro je ako postoje svedoci, bilo roditelji ili drugi, koji shvataju ozbiljnost cele situacije i brzo odnose dete do mesta gde se može ukazati lekarska pomoć ili i sami na licu mesta okretanjem deteta, lupkanjem, prstima, pokušavaju da evakuišu strano telo i pomognu.
Ukoliko pak nema svedoka ovoj drami, ona prolazi neopaženo da bi se ponovo javili simptomi u kasnijim stadijumima bolesti. Smatra se da čak i jedna trećina svih stranih tela ostaje neprepoznata.
DRUGI STADIJUM ODNOSNO JEBEN PRVI LATENTNI STADIJUM
Lekar najčešće vidi pacijenta u ovom stadijumu.
Ovo je asimptomatska faza koja stvara lažan osećaj sigurnosti.
Potrebna je pažljiva, iscrpna anamneza da bi se uočio svaki detalj koji upućuje na strano telo.
Dužina trajanja ovog stadijuma je različita.
Položaj stranog tela i njegova veličina utiču na to.
Kod vegetabilnih stranih tela dete može i par dana biti bez simptoma sve dok ono ne nabubri, a eterična ulja koja isušta ne izazovu reakciju sluzokože. Javlja se kašalj sa obilnijom sekrecijom iz bronha.
Ukoliko strano telo ne može da se uglavi u bronh, ona balotira i nastavlja podražaj sluzokože, pa simptomi prisustva i dalje postoje. Tada se auskultacijom može čuti takozvani balotman traheje.
Strano telo zadržano u larinksu izaziva promuklost, a ako se zadrži u ventrikulusu, izaziva upalu sluzokože larinksa. Neprepoznata strana tela larinksa i traheje obično se vode kao krup ili pseudokrup.
Najčešće se strana tela zaglavljuju u desnom glavnom bronhu, zbog toga što on gotovo nastavlja pravac traheje. Zatvaranjem lumena bronha izaziva manju ili veću dispneu do oglašavanja u drugom manifestnom stadijumu.
Treći stadijum odnosno drugi manifestni stadijum
Ovo je stadijum ranih komplikacija prisustva stranog tela u disajnim putevima. Javlja se najmanje posle 24 sata od aspiracije. Kod ventilne opstrukcije nastaće emfizem, medijastinalni emfizem, a kod kompletne opstrukcije atelektaza.
Četvrti stadijum odnosno drugi latentni stadijum
Nastaje ako nije bilo svedoka trahobronhalnoj drami pa je zatražena lekarska pomoć zbog simptoma drugog manifestnog stadijuma ili stanje nije prepoznalo stručno lice pa su simptomi drugog manifestnog stadijuma odredili dalji tok lečenja.
Pod dejstvom terapije iščezavaju simptomi drugog manifestnog stadijuma ili ostaju manja kašljucanja ili hemoptizije.
Peti stadijum, stadijum komplikacija
Karakterišu ga recidivantne bronhopneumonije, atelektaze, kardijalne tegobe, medijastiniti, apsces pluća i drug. Nazivaju se „sindromom previđenog stranog tela“.
Dijagnostika stranog tela
Dobro uzeta anamneza u velikoj meri upućuje na prisustvo stranog tela. Svaka sumnja iz anamneze o aspiraciji stranog tela je indikacija za bronhoskopiju iako kliničkim pregledom ne nalazimo znake koji na to upućuju.
Auskultacijom se može čuti oslabljeno disanje na strani opstukcije, asimetričan disajni šum, zviždanje kod ventilnog stranog tela, „balotman“ kod stranog tela u traheji. Može nastati pomeranje medijastinuma, paradoksalno kretanje dijafragme.
Radiografski se mogu uočiti netransparentna, a to su najčešće metalna strana tela, ili drugi indirektni znaci stranog tela kao što su pomeranje medijastinuma, pneumotoraks. Najveći broj stranih tela je transparentno za RTG zrake te, ako nema drugih znakova, negativan nalaz ne isključuje prisustvo stranog tela.
Tipičan znak pri radiografiji kod stranog tela je opstruktivna hiperinflacija zahvaćenog lobusa za vreme ekspiracije.
Lateralna radiografija je korisna u uočavanju pojedinih stranih tela koja se u anteroposteriornoj projekciji nisu uočila, ali i u prepoznavanju ezofagealnih stranih tela koja, posebno retrokrikoidno postavljena, izazivaju simptome tipične za opstrukciju disajnog puta.
Bronhoskopija rigidnim bronhoskopom je dijagnostička, a u slučaju prisustva stranog tela i terapijska metoda.
Terapija stranog tela u disajnim putevima
Suverena terapija u ekstrakciji stranih tela je bronhoskopija rigidnim bronhoskopom.
Savremena oprema sa distalnim svetlom, sa modernom anestezijom daje odličan komfor da se strano telo uoči i odstrani.
Brzinu kojom će se endoskopsko odstranjenje uraditi zavisi od kliničke slike.
Kod glotisnih, subglotisnih i trahealnih stranih tela radi se urgentna endoskopija.
Diskutabilna je upotreba različitih manevara, od kojih je Hajmlihov najpoznatiji, jer oni ne samo da ne odstranjuju strano telo već ga ponekad mogu dislocirati u mnogo opasnija područja disajnog puta.
I kod kompletne opstrukcije jednog glavnog bronha, perforatori na bronhoskopu dozvoljavaju nesmetano disanje drugim plućnim krilom.
Traheotomija radi izvođenja bronhoskopije nije potrebna i kod odojčadi se sasvim dobro može pristupiti stranom telu i odstraniti ga. Ukoliko to dozvoljava izgled stranog tela, treba ga odstraniti u celosti, ponekad vadeći ga zajedno bronhoskopom. Ukoliko ne, pokušati ga zdrobiti, pa u manjim komadićima odstraniti. Uvek je potrebno pažljivo hvatati strano telo da se ne ošteti bronh i izazove pneumotoraks.
Ukoliko se javi krvarenje koje ne dozvoljava nastanak intervencije, prekinuti njeno izvođenje i nastaviti za par dana uz zaštitu antibiotika.
Retko je potrebna torakotomija i direktan pristup stranom telu radi evakuacije.
U upotrebi je i fleksibilna fiberoptička bronhoskopija, ali se najveći broj autora slaže da je rigidna endoskopija i dalje najbolji način odstranjenja stranog tela.
Pacijent se bez većih poteškoća već nakon dvadeset četiri časa otpušta iz bolnice bez temperature i drugih propratnih tegoba. Primena oksigenoterapije je indikovana pre, za vreme i posle intervencije jer hipoksija vodi bradiaritmiji i srčanom zastoju.
Ukoliko se po odstranjenju stranog tela i dalje javlja temperatura, kašalj ili znaci respiratorne opstrukcije, treba ponoviti bronhoskopiju.
Komplikacije stranog tela u disajnim putevima
Nagla smrt je najteža komplikacija koja nastaje usled refleksnih mehanizama. Mogu nastati krvarenja, ponekad i obilnija, pneumotoraks, povrede zida traheobronhalnog stabla, medijastinalni emfizem. Pojava pneumotoraksa je urgentno stanje koje traži hitnu pleularnu drenažu. Retko se deđava da se strano telo iz jednog bronha sa atelektazom u toku intervencije premesti u drugi glavni bronh i izazove kompletnu opstrukciju disanja sa naglom smrti.
Po vađenju stranog tela ordinirati antibiotike radi zaštite od upalnih procesa.