Prekancerozne dermatoze (prekanceroze) se definišu kao grupa oboljenja kod kojih postoji potencijal razvijanja prave, invazivne maligne neoplazije, pri čemu u histološkoj strukturi ovih lezija već postoje atipije nukleusa.
Neke dermatoze hroničnog toka koje posle višegodišnje evolucije takođe mogu dovesti do maligne alteracije (lupus vulgaris, lichen erosivus mucosae i dr.) ne spadaju u ovu grupu i kod njih nema nikakvih ćelijskih atipija koje nagoveštavaju malignitet.
Epithelioma basocellulare (Carcinoma basocellulare)
Bazocelularni karcinom je najčešći maligni tumor kod osoba bele rase, tumor koji se najefikasnije može izlečiti. Smatra se da nastaje od ćelija folikula dlake jer se javlja isključivo u zonama gde postoji dlaka. Najčešće je lokalizovan na fotoeksponiranim delovima tela tako da UV zraci imaju ulogu u njegovom nastanku.
Klinička slika
Carcinoma basocellulare se obično javlja nakon 50. godine života, na licu i trupu. Postoji više kliničkih oblika ovog karcinoma:
1 Nodularni tip
Nodularni oblik je najčešći. Na početku se javlja mali translucidni tumefakt ružičaste boje koji se postepeno uvećava a na površini se mogu videti teleangiektrazije. U centru se često nalazi ulceracija prekrivena hemoragičnom krustom, okružena translucidnom ivicom takože sa teleangiektazijama. Ukoliko se ne leči nakon više godina može zahvatiti veću površinu i dublje strukture.
2 Ulcus rodens
Od početka ulcus rodens ima ulceraciju jasnih i infiltrovanih ivica, eritematoznog ruba. Ukoliko se ne leči zahvata dublje strukture i veću površinu, kada se zove ulcus terebrans.
3 Epithelioma basocellulare planum cicatrisans
Ovaj oblik se javlja samo na licu. Počinje isto kao nodularni tip ali se širenjem obrazuje plak nepravilnog oblika, izdignutih, translucentnih ivica, cikatricijalnog centra. Na površini se mogu videti male ulceracije i kruste.
4 Sklerozirajući tip
Oblik koji se takođe javlja samo na licu. Manifestuje se pojavom sklerotičnog plaka voštano-žućkaste boje sa teleangiektrazijama na površini.
5 Epithelioma basocellulare superficiale
Tip koji se javlja na trupu. Manifestuje se pojavom plaka koji je jasno ograničen, nepravilnog oblika, neinfiltrovanog i eritematoznog. Na površini se mogu uočiti skvame, a na periferiji uzdignuta vrpčasta ivica, perlastog izgleda.
6 Epithelioma basocellulare vegetans
Karcinom mekane ružičaste vegetacije na cirkumskriptnoj površini, prekrivene krustama.
7 Pigmentovani epithelioma basocellulare
Javlja se obično kod ljudi sa tamnim očima i kosom.
Epithelioma basocellulare ima spor rast, retko daje metastaze, ali raste lokalno, destruktivno tako da može da zahvati i dublje strukture (npr. kosti lobanje, čitavu polovinu lica…) a kao posledica dubokih ulceracija mogu nastati sekundarne infekcije i obilna krvarenja.
Diferencijalna dijagnoza
Ukoliko postoji ulceracija koja dominira kliničkom slikom, treba isključiti epithelioma spinocellulare. Nodularni tip epithelimoa basocellulare može da liči na keratoakantom ili na solitarni gigantski molluscum contagiosum. Pigmentovani tip može da ima sličnosti sa intradermalnim melanocitnim nevusom, malignim melanomom, hemangiomom ili seboroičnom verukom. Definitivna dijagnoza, kao i kod ostalih tumora kože, postavlja se patohistopatološki.
Histologija
Epithelimoa basocellulare solidum – u dermu se vide nepravilna ostrvca tumorskog tkiva. Na periferiji tih ostrvaca nalaze se cilindrične ćelije koje su palisadno rasporežene sa krupnim ovalnim, bazofilnim jedrom i vrlo oskudnom citoplazmom. U unutrašnjosti ostrvaca vide se nepravilno rasporežene i zbijene ćelije koje su sitne, ovalne, sa sitnim jedrom u kome se nalazi jedno jedarce, sa oskudnom citoplazmom. Na periferiji ostrvaca mogu se naći i polumesečaste lakune. Između ostrvaca nalazi se vezivno-tkivna stroma sa manje ili više izraženim limfocitnim infiltratom.
Lečenje bazocelularnog karcinoma
Terapijski pristup zavisi od lokalizacije i veličine promena, opšteg stanja pacijenta, ali i od iskustva lekara koji terapiju sprovodi. Hirurška ekscizija sa marginom od 5 mm zdravog tkiva je terapija izbora za najveći broj bazocelularnih karcinoma. Radioterapija, kontaktna terapija (ne deluje na dublja tkiva), kiretiranje i elektrodisekcija (mali tumori).
Epithelioma spinocellulare (carcinoma spinocellulare)
Carcinoma spinocellulare je maligna neoplazma porekla keratinocita epiderma. Češće se javlja kod muškaraca i kod osoba svetle kože i kose. Nastaje kao rezultat kumulativnih efekata različitih noksi koje deluju karcinogeno utičući na DNK (uv zraci, x zraci, mineralna ulja, pušenje, hronična iritacija/inflamacija,…).
Klinička slika
Klinička slika može nastati na bazi keratosis solaris, morbus Bowen, leukoplakije, ali može nastati i de novo. Uglavnom je lokalizovan na fotoeksponiranim delovima tela. Manifestuje se pojavom nodusa koji brzo raste, čvrste je konzistencije, u početku na površini postoji skvama ali kasnije dolazi do pojave ulceracije s infiltrovanom bazom i okolnom i uzdignutom ivicom.
Ako nastaje na koži izmenjenoj solarnom radijacijom retko metastazira. Ako nastaje na mukokutanim prelazima češće daje metastaze. Ako nastaje na ožiljcima od opekotina mnogo češće daje metastaze.
Diferencijalna dijagnoza
Moguće je da promena klinički liči na keratoacanthoma (koji znatno brže raste), zatim u početku, na solarnu keratozu (koja nije nikad infiltrovana). Epithelimoa basocellulare se prepoznaje po perlastoj ivici ulceracije. Histopatološki nalaz definitivno potvrđuje dijagnozu.
Histologija
Maligno alterisani keratoniciti stvaraju izraštaje koji deluju invazivno-destruktivno na derm i hipoderm. Tumorsko tkivo se sastoji iz atipičnih i normalnih ćelija. Atipične ćelije imaju veći volume, nepravino, hiperhromatično jedro i tendenciju ka keratinizaciji pojedinih ćelija. Mogu se uočiti patološke mitoze. Ćelije tumora imaju svetlu, eozinofičnu citoplazmu. Kod dobro diferentovanih oblika ćelije tumora imaju sposobnost keratinizacije tako da se raspoređuju u koncentrične krugove koji podsećaju na lukovicu (u centru se nalazi parakeratoza koja je okružena tumorskim ćelijama = „rakove perle“). Prema Brodersu postoje 4 stepena maligniteta:
- I stepen – manje od 25% atipičnih ćelija
- II stepen – 25-50% atipičnih ćelija
- III stepen – 50-75% atipičnih ćelija
- IV stepen – više od 75% atipičnih ćelija
Lečenje
Terapija izbora za spinocelularni karicnom je hirurška ekscizija (sa marginom od 5 mm u zdravo tkivo), sa ekstirpacijom regionalnih limfnih žlezda, ukoliko su zahvaćene metastazama. Nophodno je uvek izvršiti detaljnu evaluaciju u smislu postojanja metastaza na unutrašnjim organima. Radioterapija se sprovodi ako je operativno lečenje pod opštom anestezijom kontraindikovano. Hemioterapija se sprovodi ako postoje visceralne metastaze.
Morbus Paget
Morbus paget se može javiti u formi mamarnog i ekstramamarnog oboljenja. Mamilarna forma je uvek udružena sa karcinomom dojke, dok je ekstramamilarna forma u 50% slučajeva histološki pratilac karcinoma apokrine žlezde. Ekstramamarni Morbus Paget je ređi nego mamarni oblik.
Klinička slika
Mamarni oblik Morbus Paget
Mamargni oblik se najčešće javlja kod žena u menopauzi i to kao sloitarna lezija. Izuzetno retko se dijagnostikuje i kod muškaraca. Na areoli dojke se nalazi jasno ograničeno mrko-eritematozno polje, prekriveno sitnom krusto-skvamom. Površina može da bude erodovana, a vlaženje nije tako izraženo kao kod nekih ekcemskih procesa. Promena se postepeno širi i može da zahvati i kožu van areole. Često dolazi do gubitka reljefa papillae mammae.
Mamarni MP je skoro uvek znak adenokarcinom dojke (intraduktalnog). U trenutku postavljanja dijagnoze Morbus Paget, u samoj dojci može ali ne mora biti palpabilan tumefakt, i mamografija može ali i nemora da otkrije postojanje malignog procesa. S druge strane, samo 3-5% karcinoma dojke bivaju praćeni Pagetovom bolešću. U trenutnu postavljanja dijagnoze Morbus Paget već mogu postojati i metastaze.
Prognoza mamarnog Morbus Paget posle masektomije: ako nije bilo palpabilne mase u dojci, desetogodišnje preživljavanje je 90-100%; ukoliko je postojao palpabilni tumor, desetogodišnje preživljavanje je 9-40%.
Ekstramamarni oblik
Ekstramamarni oblik se javlja i kod muškaraca i kod žena u onim delovima gde postoje apokrine žlezde (vulva, skrotum, pubis, perianalni deo). U manje od 50% slučajeva praćen je karcinomom porekla apokrinih žlezda.
Diferencijalna dijagnoza
Naročito je značajno razlikovati eczema mamae, koji je forma numularnog ekcema i koji se javlja najčešće kod mlađih devojaka, često i bilateralno. U ekstramamarnim lokalizacijama, diferencijalno dijagnostički dolazi u obzir psoriasis inversa i intertrigo.
Histologija
Kao i za mnoge druge bolesti, da bi se postavila dijagnoza MP, neophodno je uraditi biopsiju i patohistološki pregled. U epidermu se nalazi veliki broj krupnih, okruglih ćelija sa svetlom citoplazmom i krupnim hierhromatskim i ekscentrično postavljenim jednom – Pagetove ćelije.
Lečenje Morbus Paget
Mamarni Morbus Paget se mora lečiti hirurški, sprovodi se ablacija dojke. I ekstramamarni Morbus Paget se leči hirurški, sa dubljom lokalnom ekscizijom i detaljnom histopatološkom analizom žlezdanih struktura.
Sarcoma kaposi
Sarcoma kaposi nastaje alteracijom endotela krvnih sudova. Postoje 4 varijante ovog oboljenja:
1 Klasični,sporadični Kapošijev sarkom
Uzrok nije poznat ali se smatra da je povezan sa genetskom predispozicijom i infekcijom citomegalovirusom ili nekim drugim virusima. Tokom poslednjih godina herpes simpleks virus tip 8 je identifikovan u svim formama sarcoma kaposi. Međutim, ostaje kontroverzno pitanje da li je HHV tip 8 dugo pretpostavljeni infektivni etiološki faktor SK, samo kofaktor ili predstavlja oportunističku infekciju. Ovaj tip Kapošijevog sarkoma se manifestuje ritematozno-lividnim, angiomatoznim plakovima, lokalizovanim na donjim ekstremitetima, sa mogućom skvamom na površini. Plakovi postepeno postaju infiltrovani, formiraju se tumefakti koji mogu da egzulcerišu. Relativno benignog je toka. Leči se X zracima (rendgenom), a za diseminovane oblike dolazi u obzir i mono- ili polihemioterapija.
2 Endemski Kapošijev sarkom
Javlja se u Africi. Mogu biti zahvaćeni i unutrašnji organi kada je prognoza loša. Leči se zračenjem i polihemioterapijom.
3 Kapošijev sarkom iz imunosupresiju
Javlja se obično kod pacijenata sa transplantiranim organima, limfomima, posle imunosupresivne terapije. Mogu biti zahvaćeni i unutrašnji organi. Može doći do regresije ako se primeni imunosupresivna terapija.
4 Epidemijski Kapošijev sarkom
Epidemijski Kapošijev sarkom je udružen sa infekcijom HIVa. Javlja se skoro isključivo kod homoseksualaca bele rase, naročito ako postoji i infekcija sa citomegalovirusom ili ako je broj CD4T limfocita ispod 100/mm na 3. Promene se najčešće vide na licu, nosu, nepcu, genitalno ali se mogu pojaviti na bilo kom delu tela. U početku nastaju eritematozno-lividne makule koje se postepeno infiltruju tako da u razvijenoj fazi bolesti imamo plakove i papule. Od unutrašnjih organa obično su zahvaćeni gastrointestinalni trakt, jetra, slezina, pluća i dr. Prognoza je loša (preživljavanje je oko 11 meseci). Lečenje se pokušava interleukinom 2, rekombinantnim interferonom 2alfa i polihemioterapijom.
Diferencijalna dijagnoza
Benigne vaskularne proliferacije, dermatofibrom, drugi sarkomi. Treba razlikovati tzv. „pseudosarcoma Kaposi“ – klinički slične lezije koje se javljaju na potkolenicama osoba sa hroničnom venskom insuficijencijom. U novije vreme u diferencijalnoj dijagnozi se razmatra i angiomatosis bacillaris – pseudoneoplastična, infektivna bolest, iazvana bakterijom Rochalimaea henselae.
Lečenje
Kapošijev sarkom se pokušava lečiti sa interleukinom 2, rekombinantnim interferonom 2alfa, bleomicinom, tretinoinom (retinoična kiselina) i različitim polihemioterapijskim protokolima.
Preporuceno: Maligni Melanom (Melanoma Malignum)