Keratoza larinksa je pojam koji ukazuje na pojavu keratinišućeg sloja ćelija u epitelu sluznice. Keratoza je najčešća reakcija na iritativne faktore, traume, zapaljenja, hemijske faktore, deficite vitamina, endokrine, hereditarne činioce. Keratoza, hiperkeratoza, leukoplakija pahidermija sluznice larinksa predstavljaju sinonime istog patološkog procesa.
Zbog toga postoji više različitih klasifikacija promena u larinksu.
Hronični inflamatorni procesi larinksa udruženi su sa keratozom usled delovanja spoljašnjih ili unutrašnjih iritativnih faktora. Pošto predstavljaju prekancerozne lezije dele se na:
keratozu bez atipije,
keratozu sa atipijom,
karcinom in situ i
mikroinvazivni karcinom
Lokalizovana epitelna hiperplazija ili displazija
Isti faktori koji izazivaju hronični laringitis mogu dovesti do pojave lokalizovane epitelne hiperplazije ili displazije. Javlja se kod muškaraca u šestoj deceniji života.
Pojedinačne lezije se najčešće javljaju na nivou glotisa, ređe ostalih delova larinksa. Površina lezije može biti glatka, verukozna ili papilarna.
Displazije različitog stepena mogu biti udružene sa epitelnom displazijom. Klajnsaser je klasifikovao displazije na:
prvi stadijum, hiperplazija sa keratinizacijom ili bez nje,
drugi stadijum, displazija sa keratinizacijom ili bez nje (prisutna ćelijska i nuklearna atipija),
treći stadijum karcinom in situ
Interaritenoidna hiperplazija (pahidermija)
Lokalno zadebljanje pločastoslojevitog epitela zadnjeg zida supraglotisne zone. Može biti glatke površine, ali je najčešće granulirana.
Keratinizacija je retka i retko nastaje karcinom.
Kontakt hiperplazija (kontakt ulkus, kontakt pahidermija)
Tokom snažnije fonacije dolazi do udara vrhova vokalnih nastavaka. Javlja se kod muškaraca srednjih godina. Predstavljena je okruglom epitelnom hiperplazijom u nivou vokalnog nastavka. Po pravilu nema ulkusa, ali se mogu uočiti submukozne inflamatorne promene.
Benigni tumori larinksa
Svi dobroćudni izraštaji u larinksu su podeljeni na prave benigne tumore i pseudotumore larinksa.
Benigni tumori larinksa
Fibromi, hemangiomi, hondromi, osteomi su vrlo retki benigni tumorski procesi u larinksu. Nešto češći po kliničkom toku ozbiljniji su papilomi larinksa.
Zavisno od lokalizacije daju i kliničku sliku.
Benigni tumori na glasnicama idu sa promuklošću. U supraglotisu izazivaju neodređene smetnje pri gutanju, dok su subglotisno lokalizovani najčešći hemangiomi kod novorođenčeta koji daju disajne tegobe.
Terapija
Hirurškom ekscizijom u laringomikroskopiji se odstranjuju svi izraštaji u larinksu uz obavezan patohistološki pregled tkiva.
Kod hemangioma se pored hirurgije koristi terapija kortikosteroidima i beta blokatorom propranololom. Ukoliko svojom veličinom hemangiom ne sužava značajno lumen disajnog puta, nije potrebna intervencija jer spontano nestaju.
Papilomi larinksa
Papilomi larinksa su benigne tumorske promene koje se razvijaju u sklopu recidivantne respiratorne papilomatoze, koja ima svoj početak u detinjstvu ili odraslom dobu.
Infekcija se vezuje za intrapartalni period.
Utvrđeno je da su tipovi humanog papiloma virusa 6 i 11 odgovorni za genutalnu infekciju i da kod žena izazivaju condilomata acuminata.
Moguće je da se infekcija dešava još intrapartalno, ali se kod nekih ispolji tek u odraslom dobu.
Infekcija se češće dešava kod prvorotke, zbog dugog izlaganja deteta virusi, pa su prvorođena deca najčešće inficirana.
Mogući genito oralni kontakt ne može isključiti infekciju u odraslom dobu.
Smatra se da je virus prisutan kod 25 posto žena u svetu.
Bolest se javlja u dve forme:
juvenilna ili agresivna forma i
papilomatoza odrsalih ili manje agresivna forma.
Agresivna forma iako se češće javlja kod dece može da se javi i kod odraslih.
Papilomatoza larinksa je deo rekurentne respiratorne papilomatoze, koja se ispoljava nastankom egzofitičnih lezija disajnog puta.
Iako se radi o benignoj promeni, zbog zahvatanja ponekad čitavog disajnog puta (kod dece) i rizika od maligne transformacije (kod odraslih) ima visok potencijal morbiditeta.
U dečijem uzrastu to je jedan od najčešćih benignih izraštaja larinksa i drugi po učestalosti uzrok promuklosti kod dece.
Vrlo je teška za lečenje zbog tendencije širenja duž disajnog puta i tendencije recidiviranja.
Tok bolesti je promenjiv, kod nekih dolazi do spontante remisije, kod drugih dolazi do agresivnog papilomatoznog rasta koji zahteva ponovljene intervencije više godina.
Sedamdeset procenata dece se dijagnostikuje pre pete godine života, a najčešće se javlja između druge do četvrte godine.
Kod odraslih je pik između dvadesete i četrdesete godine. Kod hronične invazivne papilomatoze moguća je maligna transformacija.
Histološki papilom se manifestuje u vidu prstolikih izraštaja nekeratinišućeg pločastoslojevitog epitela protkanog visokovaskularizovnaom vezvino vaskularnom stromom. Bazalni sloj je normalan ili hiperplastičan.
Najčešće mesto lokalizacije papiloma je zadnja površina mekog nepca, središnja linija laringealne površine epiglotisa, ventrikularni nabor, glasnica karina traheje.
Papilom kod dece ima vrlo karakterističan izgled. Ružičaste su grozdolike formacije lako se skidaju i krvare.
Kod dece se javljaju u vidu multiple papilomatoze. Juvenilna papilomatoza je abnormalna tkivna reakcija na virusni agens. Kod odraslih zbog površinskog keratrinskog sloja papilom je beo.
Klinička slika
Bolest je mnogo agresivnija kod dece nego kod odraslih.
Kod dece se bolest najčešće ispoljava otežanim disanjem koje se pogrešno dijagnostikuje kao astma, hronični bronhitis.
Kod dece je karakteristična trijada simptoma: promuklost, inspiratorni stridor, respiratorni distres.
Manje česti su uporni kašalj, rekurentna pneumonija, disfagija, dispneja.
Kod 30 posto dece se virus širi van larinksa u usnu duplju, traheju i bronh.
Ako se papilom javi u neonatalnom periodu, to je loš prognostički znak koji vodi visokom mortalitetu i potrebi za traheostomom.
Iako nikada ne alterišu maligno, recidivi su gotovo pravilo posle ekscizije.
Čini se da postoji hormonska zavisnost sa remisijama za vreme trudnoće, a i opada recidiviranje posle puberteta.
Ako proces nije na glasnicama, promuklost se kasnije javlja.
Kod odraslih se radi o solitarnim papilomima koji, zavisno od lokalizacije, ostaju nemi ili izazivaju promuklost svojim prisustvom na glasnici.
Dijagnoza
Dijagnostika počiva na indirektnoj laringoskopiji, i fleksibilnoj fiberoptičkoj nazolaringoskopiji.
Terapija papiloma larinksa
Nema jedinstvenog načina lečenja.
Treba hirurški odstraniti što veći deo papiloma kako bi se oslobodio disajni put.
CO dva laser je najznačajniji u toj terapiji.
Operativnim mikroskopom, laserom se evaporiše i odstranjuje lezija sa minimalnim krvarenjem.
Kod dece se radi nekoliko laserskih ekscizija godišnje. Deca kod koje je bolest dijagnostikovana pre treće godine života imaju tri puta češće više od četiri intervencije tokom godine, a deca kod koje se posle treće godine dijagnostikuje imaju više od dva anatomska mesta gde se bolest javlja.
Ponovljene laserske intervencije dovode do fibroznih promena u sluznici i podsluznici larinksa, što pogoršava već postojeću promuklost.
Papilom larinksa je intraepitelna lezija sa pa savremen tretman počiva na primeni mikrodebridera.
Mikrodebriderom se skida papilom bez leizije pa savremen tretman počiva na primeni mikrodebridera.
Mikrodebriderom se skida papilom bez lezije podsluznice.
Oporavak sluznice je brži, bez posledica po funkciju i pri učestalijim potrebama za intervencijom.
Kao adjuvantna terapija preporučuje se alfa interferon.
Primena alfa humanog interferona je dugotrajna, najmanje 50 nedelja terapije uz opasnost od oštećenja parenhimatoznih organa, pa se zato sa velikom pažnjom moraju primenjivati, za sada bez jasnog pozitivnog učinka. U primeni su antivirusni lekovi (ribavirin, cidoforin), a primenjuje se i fotodinamička terapija, antagonisti H2 receptora u blokadi ezofaringealnog refluksa.