Povrede jednjaka
Nastaju delovanjem:
kaustičnih sredstava,
stranih tela,
traumatski i
jatrogeno.
Kaustične povrede jednjaka
Kaustične povrede jednjaka mogu biti zadesne i suicidne.
Težina oštećenja jednjaka zavisi od količine uzete supstancije, konzistencije (čvrsta ili tečna), koncentracije, dužine ekspozicije sluznice, sadržaja želuca i vrste.
Pored klasičnih kaustičnih sredstava, danas su u svakom domaćinstvu dostupna različita sredstva koja pored kaustičnih materija imaju i druge sastojke, a služe za održavanje higijene sanitarnih prostorija. Sva kaustična sredstva koja se javljaju kao uzrok oštećenja struktura i organa kod ljudi mogu se podeliti na
neorganske baze (natrijum hidroksid ili masna soda, kalijum hidroksid),
neorganske kiseline (sumporna kiselina, hlorovodonična kiselina, azotna kiselina i druge) i
organske kiseline (sirćetna kiselina)
Patogeneza
Razlika između kiselina i baza u delovanju je u tome što kiseline izazivaju koagulacionu, a baze kolikvacionu nekrozu.
Otuda različita dubina penetracije i oštećenja.
Oštećenje nastaje u kratkom vremenskom periodu od kontakta ovih materija sa tkivom.
Kompletna nekroza zida jednjaka nastaje za 10 sekundi kod ingestije 22 i po posto masne sode odnosno, natrijum hidroksida.
Zbog kolikvacije, baze dublje prodiru u tkiva i izazivaju teža oštećenja.
Promene su prisutne u predelu usta na sanim usnama, posebno pri upotrebi baza, za razliku od kiselina gde u predelu usne duplje i farinksa ne mora biti nikakvih znakova kaustičnog delovanja, a jednjak i želudac su teško promenjeni.
One su uvek manjeg inteziteta nego one nastale u nižim delovima zbog brze pasaže u tom delu digestivnog trakta.
Najteža su oštećenja jednjaka zbog refleksnog kardiospazma, potom želuca i creva. Kiseline izazivaju mnogo teža oštećenja želuca.
Težina oštećenja tkiva određuje tok i procese kroz koje oštećeno tkivo prolazi. Ceo tok promena na zidu jednjaka prolazi kroz tri faze:
akutna inflamatorna faza,
latentna granulaciona faza i
hronična faza cikatrizacije.
Prvi kontakt kaustične materije sa sluznicom izaziva njenu nekrozu.
U narednoj fazi nastaje kolikvacija nekrotičnog tkiva sa demarkacijom izumrlog od zdravog tkiva.
Sledi proces reparacije koji karakteriše proliferacija vezivnog tkiva, već četvrtog dana od povrede. U početku se radi o mladom granulacionom tkivu (bogato krvnim sudovima) koje već posle treće nedelje prelazi u vezivno ožiljno tkivo koje stvara stenoze lumena jednjaka.
Stenoze mogu biti delimične, sa očuvanom pasažom bolusa, ali mogu biti kompletne strikture lumena jednjaka na jednom ili više nivoa koje ne dozvoljavaju prolazak bolusa u niže partije. Proces ožiljavanja i definitivnog formiranja stenoze traje i do 6 meseci nakon povrede.
Kod organskih kiselina, kao što je koncentrovana sirćetna kiselina poznata kao esencija, pored lokalnog kaustičnog postoji i sistemski efekat na parenhimatozne organe jetru, srce, bubrege sa vrlo brzim i progresivnim tokom koji vodi ka popuštanju i njihovom prestanku rada što unutar par sati nakon ingestije može da dovede do smrtnog ishoda.
Klinička slika kaustične povrede jednjaka
Javlja se trenutno sa prvim kontaktom sluznice i kaustične materije.
Oštar jak bol u ustima, ždrelu, iza grudne kosti i epigastrijumu. Nastaje povraćanje, sijaloreja koja može biti tako izražena da pljuvača spontano curi iz usta.
Ukoliko je zahvaćen larinks, zbog otoka njegovih struktura nastaje edem sa dispnejom, moguć je inspiratorni stridor i cijanoza.
Lokalno se uočavaju promene na usnama i usnoj duplji, ždrelu, pa i larinksu.
U prvom momentu prisutno je intenzivno crvenilo sluznice, a kasnije pojava fibrinskih i prljavosivih naslaga. Traumatski šok dovodi do pada krvnog pritiska, bledila, cijanoze, preznojavanja, cirkulatornog kolapsa.
Već prvog ili durog dana javljaju se znaci intoksikacije sa znacima oštećenja parenhimatoznih organa jetre bubrega, srca.
Nastaje hematurija, hematemeza, javlja se melena, nastaje elektrolitski disbalans i poremećaj metabolizma vode.
Permanentna je opasnost od rupture jednjaka ili želuca sa nastankom medijastinitisa, pleuritisa, peritonitisa ili traheoezofagealnih fistula.
Opšte stanje pacijenta je sve gore dolazi do opšteg propadanja.
Dijagnostika
O ingestiji kaustične materije saznajemo iz anamnestičkih podataka. Izuzetno je važno znati o kojoj je supstanciji reč i u kojoj količini.
Zbog velikog broja novijih hemijskih proizvoda sa kaustičnim dejstvom u zemlji postoji Nacionalni centar za kontrolu trovanja od kojeg se u svakom trenutku može saznati o prirodi unete supstancije i vrsti oštećenja koje izaziva.
Lokalne promene su vrlo često jasno uočljuve na usnama, usnoj duplji, farinksu.
Važno je znati da kod stanja teškog emotivnog rastrojstva popijene supstancija u bolusu može da prođe gornje delove i da ne ostavi traga, a da su jednjak i želudac pretrpeli teška oštećenja.
Osnovu dijagnostike čini ezofagoskopija i gastroskopija, pre nego kontrastna radiografska ispitivanja. Ukoliko stanje šoka nije izraženo, ezofagoskopija se može raditi prvog dana po ingestiji kada još nije došlo do kolikvacije nekrotičnih delova i nema opasnosti od perforacije ili sedmog dana kada je proces proliferacije i reparacije odmakao pa nema opasnosti od perforacije.
U slučaju sumnje na perforaciju indikovano je radiološko snimanje gastrografinom.
Ezofagoskopski uočene promene u jednjaku se mogu graduirati u tri stepena:
Prvi stepen karakteriše crvenilo sluzokože usled površne lezije sluznice,
drugi stepen karakteriše lezija sluznice i podsluznice sa pojavom fibrinskih naslaga, znači drugi stepen fibrinske naslage!
treći stepen zahvata muskularis sa prljavosivim krpastim naslagama.
Terapija kaustične povrede jednjaka
Najčešće postavljeno pitanje je pitanje prve pomoći kod kaustičnog delovanja. Kako je efekat trenutan i nema odloženog delovanja kaustike na sluznicu, a pacijenta dobijamo više desetina minuta i par sati nakon povrede, to su mogućnosti neutralizacije unete supstancije i smanjenja kaustičnog efekta male.
Na samom mestu zadesa moguće je razblažiti unetu kaustičnu supstanciju sa uzimanjem 2 decilitra kod odraslog, a kod dece 1 decilitar vode ili mleka.
Uzimanje većih količina tečnosti provocira povraćanje i ponovnu ekspoziciju gornjeg digestivnog trakta kaustičnom sredstvu.
Pokušaj neutralizacije unete kaustične materije sa blagom bazom ili kiselinom nije indikovan zbog termičke reakcije koja izaziva dodatno lokalno oštećenje.
Kontraindikovano je ispirati želudac, izazivati povraćanje, davati laksative.
Davanje aktivnog uglja nema efekta!
Pacijenta odmah po prijemu treba hospitalizovati i smestiti u jedinice intezivne nege. Borba protiv šoka znači primenu analgetika, sedativa, otvaranje venske linije radi nadoknade tečnosti i elektrolita. Primena kortikosterioda je diskutabilna jer kod teških oštećenja mogu doprineti perforaciji lumena.
Primenjuju se u kasnijoj fazi radi supresije proliferacije vezivnog tkiva.
Daju se antibiotici širokog spektra.
Ishrana per os se obustavlja, a nastavlja arenteralna ishrana.
Daje se antirefluks terapija sa ranitidinom ili omeprazolom.
Kod kompromitovanog disanja treba uraditi traheostomu, a po potrebi i gastrostomu.
Zavisno od vremena kada se radi ezofagoskopija i od težine oštećenja tkiva postavlja se nazogastrična sonda.
Ona treba da omogući ishranu bolesnika u kasnijem periodu i da očuva lumen jednjaka prolaznim.
Nazogastrična sonda stoji ne više od 6 nedelja jer dalja primena nema efekta.
Kontrolnim ezofagoskopijama treba utvrditi vreme epitelizacije lezija, stepen oštećenja i kasnije postupke.
Stenoze jednjaka i postupak
Kod nastanka stenoze jednjaka indikovano je bužiranje ili dilatacija balonom stenotičnog dela.
Bužiranje može da se radi anterogradno i retrogradno.
Retrogradno bužiranje nije više u primeni.
Metoda je nazvana po Takeru i podrazumeva gastrostomu, potom bolesnik guta končić koji se izvadi kroz gastrostomu.
Na končić se vežu u nizu, bužije različitog promera i retrogradno od manje ka većoj izvlače kroz jednjak i stenotični deo na usta.
Anterogradno bužiranje se radi u lokalnoj, ali je bolje ako se radi u opštoj anesteziji i nikada naslepo već uz pomoć ezofagoskopije.
Uz pomoć rigidnog ezofagoskopa locira se tenotični deo.
Bužijama različitog promera stenotični segment se izdilatira tako da omogućava nesmetano gutanje.
Uvek se plasira najtanja bužija koja može da prođe kroz stenotični deo, a potom povećava kalibar do oko 15 milimetara.
Rano bužiranje se radi od druge nedelje od povrede!
Nekoliko nedelja kasnije nastavlja se sa bužiranjem koje treba ponavljati do formiranja definitivne stenoze oko šestog meseca.
Komplikacija bužiranja je poerforacija jednjaka, koja nastaje na mestu dubokih lezija njegovog lumena.
Uvek nosi opasnost od nastanka medijastinitisa.
U slučaju da i pored bužiranja dođe do stenoze i nemogućnosti gutanja, indikovana je hirurška resekcija uz upotrebu želuca ili creva za nadoknadu reseciranog stenotičnog dela.
Zbog opasnosti ka restenozi na mestu rekonstrukcije, ali i opasnosti od maligne degeneracije u starijim godinama, potreban je stalni radiološki i endoskopski nadzor ovih bolesnika.
Strana tela u jednjaku
Kako hrana svakodnevno prolazi kroz jednjak, ona ne predstavlja strano telo sve do momenta zastoja pasaže.
Tako strana tela u jednjaku mogu biti veoma različita, zavisno od uzrasta i drugih okolnosti. U dečijem uzrastu to su najčešće delovi igračaka i novčići. Kod odraslih su to veliki bolusi hrane, riblje kosti, staklo, delovi proteza, a kod zatvorenika pribor za jelo.
Strano telo najčešće zastaje na mestu prirodinih suženja jednjaka, na samom ušću ili ređe na drugom i trećem suženju.
Kod osoba sa stenozom jednjaka nastalom bilo kada u životu, upravo je nivo stenoze mesto zastoja najčešće većeg progutanog bolusa.
Ukoliko strano telo duže stoji, zbog pritiska i dekubitusa dolazi do nekroze koja može da izazove infekciju medijastinuma, pleuritis, peritonitis.
Klinička slika
Klinička slika se razlikuje kod stranog tela koje delimično ili potpuno zatvara lumen jednjaka. Oko trećina pacijenata zastoj u donjoj trećini osećaju kao zastoj u vratnom delu jednjaka.
Retrokrikoidno zastala strana tela vrlo često daju sliku stranog tela u disajnom putu sa naglo nastalim otežanim disanjem, kašljem, sa strahom od ugušenja ali bez stridora.
Delimična opstrukcija lumena izaziva bol, odinofagiju pri svakom gutanju, disfagiju, osećaj pritiska u vratu ili iza grudne kosti.
Kod potpune opstrukcije lumena javlja se curenje ili ljuckanje pljuvačke iz usta, koja nastaje delom zbog nešto veće produkcije, ali uglavnom usled nemogućnosti pasaže stvorene pljuvačke, koja prvo puni segment jednjaka do stranog tela, a potom se preliva iz usta kao višak.
Pojava jakog bola iza grudne kosti, ili pozadi u leđima između lopatica može ukazivati na perforaciju lumena i razvoj medijastinitisa, a jak bol u epigastrijumu na razvoj peritonitisa.
Dijagnostika
Anamnestički podaci ukazuju na strano telo, ali je uvek potrebno utvrditi ranije postojanje tegoba usled stare stenoze jednjaka ili dugotrajne disfagije u vezi sa rastom tumorskog procesa.
Kod delimične opstrukcije uočljivo je nakupljanje pljuvačke u piriformnim sinusaima koje se indirektni znak stranog tela.
Radiografsko snimanje je nemoguće kod potpune stenoze, jer kontrast biva odmah izbačen i ne ukazuje na visinu lokalizacije stranog tela.
Netransparentna (metalna) strana tela se jasno uočavaju na nativnom snimku.
Ukoliko postoji delimična opstrukcija i potreba za radiografskim snimanjem, treba koristiti gastrografin za snimanje.
Pojava krepitacija i otoka na vratu ukazuje na perforaciju vratnog dela jednjaka, a nakupina gasne kolekcije u medijastinumu na razvoj medijastinitisa.
Terapijski postupci za strana tela u jednjaku
Osnovu terapije čini rigidna ezofagoskopija, koja se radi u opštoj endotrahealnoj anesteziji.
Na taj način se sprečava pomeranje stranog tela, ali i smanjuje opasnost od perforacije jednjaka usled pomeranja pacijenta.
Svaka sumnja na postojanje stranog tela zahteva da se uradi ezofagoskopija, čak i ako su radiografski nalazi negativni.
U slučaju inklaviranog stranog tela koje se ne može pomeriti u ezofagoskopiji ili je smešteno ispod jednje od višestrukih stenoza jednjaka indikovana je torakotomija i njegova ekstrakcija.
Metalni novčići kod dece često, tokom dijagnostičkog postupka, prođu kroz jednjak u niže delove digestivnog trakta i osim praćenja ne zahtevaju drugu intervenciju.
Oko 95 posto svih stranih tela koja dospeju u želudac spontano prođe kroz digestivni trakt i budu izbačeni.
Praćenje eliminacije stranog tela treba vršiti nedelju dana nakon ingestije. Perforacija jednjaka zahteva hiruršku intervenciju, suturu, uz davanje visokih doza antibiotika.
Fleksibilnim fiberskopom ne treba ni pokušati ekstrakciju stranog tela jednjaka.