Promuklost se može definisati kao akustička percepcija šuma nastala usled poremećaja vibracije glasnica (Majdevac). Promuklost je najčešći simptom koji nastaje ukoliko bilo kakav, organski ili funkcionalni, proces poremeti normalnu vibraciju glasnica.
Ona može biti laka, umerena i jaka, a afonija je stanje bez glasa.
S obzirom na to da je fonacija vrlo kompleksna funkcija celog organizma, pored lokalnih faktora uvek pri traženju uzroka promuklosti treba posmatrati organizam kao celinu.
Uzroci disfonija se dele na organske i funkcionalne.
Ni podela na organske i funkcionalne uzroke disfonije nije konačna jer se često jedna na drugu nadovezuju, pa na primer početne, isključivo fonacijske smetnje, postaju kasnije organske (hiperkinetička disfonija vremenom dovodi do stvaranja čvorića na glasnicama).
Poremećaje glasa je vrlo teško objektivizirati i dati im nekakav jasno definisan okvir, stoga je u velikom broju slučajeva najvažnije dobro i pažljivo slušanje sagovornika.
Postoji više podela disfonija, od najstarije koju je deo Pereljo hiljadu devet sto šezdeset druge i podelio disfonije na:
fonoponoze usled loše upotrebe glasa (hiperkinetička disfonija, hipokinetička disfonija) i
fononeuroze izazvane psihički (psihogena disfonija, psihogena afonija, spazmodična disfonija) do najnovijih.
Podela disfonija
Pod jedan, disfonije usled primarnih funkcionalnih poremećaja
Pod dva, disfonije usled psihogenih poremećaja
Pod tri, disfonije usled neurogenih oboljenja
Pod četiri, disfonije usled somatskih (organska oboljenja)
Pod pet, disfonije usled endokrinih poremećaja
Pod šest, profesionalne disfonije
Pod sedam, disfonije usled displastičnih poremećaja
Pod osam, disfonije uslovljene tumorima larinksa.
Kako su uzroci nastanka promuklosti brojni, biće opisani i prikazani samo najznačajniji.
Hiperkinetička disfonija kod odraslih prvog stepena
Javlja se kod osoba sa lošom upotrebom glasa.
Konstitucionalno te osobe pri fonaciji imaju prekomerne kontrakcije svih mišića koji učestvuju u fonaciji.
Za ovu disfoniju se kaže da je to „preterana mišićna snaga na pogrešnom mestu“. Kod zdravih osoba se pri proizvodnji glasa uz korišćenje minimuma energije dobija kvalitetan glas, dok se kod poremećaja glasa po tipu hiperkinetičke disfonije uz maksimum energije obezbeđuje glas lošijeg kvaliteta.
Inače su osobe hiperaktivne, čak i konstitucionalno imaju naznačenu muskulaturu, kratak vrat, agresivnije su i ekstrovertirane pa snažnijim i glasnim govorom pokušavaju da iskažu svoju prirodu.
Laringoskopski, uočava se uzan larinks koji se pri fonaciji kontrahuje kao pri primarnoj sfinkterskoj aktivnosti.
Glasnice su sivkaste sa ektatično izmenjenim krvnim sudovima, hiperaktivne pri fonaciji.
U kliničkoj slici prisutna je promuklost, zamorljivost glasa, nabreklost vratne muskulature i vratnih vena pri fonaciji.
U terapiji treba isključiti štetne faktore. Radi se reedukacija glasa i stvaranje novih vokalnih automatizma, pokušaj psihoterapijskog menjanja osnovne prirode ličnosti.
Hiperkinetička disfonija drugog stepena
Pored funkcionalnih poremećaja koji se viđaju kao kod disfonije prvog stepena, prisutne su i organske promene na glasnicam u vidu mekih ili čvrstih čvorića, nodulusa, u Frenkelovim tačkama, na spoju prednje i srednje trećine glasnica.
To je ujedno i mesto najveće amplitude vibracija.
Kod dece se meki čvorići javljaju na sredini glasnica jer su tu najveće amplitude vibracija.
Češće se javlja kod žena, a pojava se vezuje za sve uzraste.
Kod mekih čvorića sa reimpostacijom glasa i stvaranjem novih glasovnih automatizma smanjuju se meki čvorići na glasnicama.
Kod tvrdih je potrebna ekscizija u laringomikroskopiji. Obavezne su glasovne vežbe i stvaranje novih automatizama.
Hiperkinetička disfonija u dečjem uzrastu
Javlja se već u ranom detinjstvu, od druge godine života, kao rezultat stvaranje pogrešnih govornih automatizama.
Kontrakcija svih respiratornih mišića, glasnica i rezonatora odvija se po hiperkinetičkom tipu, pa stvaranje glasa ide sa preteranom upotrebom mišićne snage.
Ta deca su i inače hiperkinetička, preterano aktivna, u svojoj sredini nastoje da uspostave dominaciju, pored ostalog i glasom i govorom.
Tako formiran pogrešan automatizam godinama fiksiran je strukturama centralnog nervnog sistema kao formirani model fonacije.
Klinički se ispoljava promuklošću koja se pogoršava igrom u kolektivu, do teške promuklosti koja se obično tumači kao „akutna zapaljenje larinksa“.
Pored funkcionalnih poremećaja, stvaraju se i organske promene na glasnicama u vidu trbušastih zadebljanja ili mekih čvorića koji posle dužeg vremena bez terapije prelaze u noduse.
Terapija su dugotrajne mere vokalne higijene, vežbe fonacije i reimpostacije glasa.
Retko se vrše intervencije na glasnicama u laringomikroskopiji osim kada dođe do formiranja čvrstih čvorića na glasnicama i tek posle desete godine.
Hipokinetička disfonija
Javlja se usled hipotonije endolaringealnih mišića.
Viđa se kod opšte slabosti organizma, kod starijih ljudi sa padom tonusa muskulature, teških anemija, endokrinih poremećaja (hipotiroidizma).
Glas postaje slab, produbljen, uz otežanu produkciju, posebno u jutarnjim satima.
Terapija se oslanja na terapiju osnovne bolesti uz jačanje fonacije.
Kontakt granulom
Pojava granuloma nastalog usled mehaničkog udaranja vrhova vokalnih nastavaka pri fonaciji kod osoba sa dužim glasnicama i dubokim glasom (uglavnom muškarci), dovodi do pojave granuloma sa jedne i ulkusa na drugoj strani.
Obavezno je i postojanje gastroezofagelnog refluksa.
Usled stalnog, posebno noću, podražaja kiselinom sluzokože zadnjeg dela larinksa, nastaju granulomi koji dovode do pojave promuklosti usled nepotpune okluzije glasnica pri fonaciji.
Samo hirurška ekscizija u laringomikroskopiji ne dovodi do odstranjenja granuloma, već on obavezno recidivira. Potrebna je dugotrajna terapija hiperaciditeta i refluksa uz glasovne vežbe i reimpostaciju glasa.
Dizodija odnsono disfonija pevanog glasa
Kod pevača sa lošom vokalnom tehnikom usled pevanja izvan glasovnog obima i prekomerene upotrebe glasa nastaje poremećaj pevanog glasa, a vremenom dolazi i do promuklosti u govornom glasu.
Terapija je dugotrajna, uz obaveznu reedukaciju pevačke tehnije i sve neophodne mere vokalne higijene.
Psihogena afonija
Nastaje obično iznenada iz afonije kod žena mlađeg i srednjeg doba kao reakcija na konflikte i stresne situacije.
Tipičan anamnestički podatak je iznenadan gubitak glasa.
Pri refleksnim radnjama, kao što je kašalj, glas je prisutan, a nalaz u larinksu uredan.
Što kraće traje i što se pre leči, i izlečenje je brže.
Osnova terapije je razgovor sa pacijentkinjom tokom kojeg treba naći uzrok.
Afonija je obično prisutna kod mlađih, a disfonija kod starijih žena.
Oporavak je često isto tako iznenadan.
Psihogena disfonija
Nastaje iz afonije kod osoba koje teško odlučuju da budu dobro ili odmah kod osoba koje žele iz različitog razloga da duže održavaju stanje poremećenog glasa.
Lažna mutacija (mutatio falsa)
Sa pubertetom dolazi do brojnih promena u organizmu deteta koje utiču na to da se ono fizički ali i psihički preobrazi u odraslog.
Promene se dešavaju i u larinksu koji se uvećva, smanjuje se ugao između tiroidnih hrskavica, formira se Adamova jabučica.
Glas se produbljuje zbog veće dužine i mase glasnica i njegove impostacije na grudni rezonator.
Javlja se najčešće kod dečaka, mada se javlja i kod devojčica, ali zbog inače više frekvencije foniranja kod žena, ta razlika se manje primeti, kod osoba vezanih za majku, introvertnih, koje ne žele da odrastu i prekinu dečačku vezu koja ih povezuje sa majkom glas ostaje visok, piskav, što više nalik dečačkom.
Na momente taj glas dobija produbljenost, ali se visoka fonacija održava, posebno u nepoznatom okruženu i posebnim situacijama.
Indirektno laringoskopski nalaz u larinksu je uredan, glasnice su duže, bez promena.
Terapija se sastoji iz reimpostacije glasa, koja se postiže fonacijskim vežbama, uz obavezan bolnički tretman kako bi se pacijent izdvojio iz okruženja i zaboravio stari način fonacije.
Spazmodična disfonija
Osnova ove disfonije nastaje zbog poremećaja u ekstrapiramidalnom sistemu koji dovodi do nevoljnog pokreta (distonije), što dovodi do produžene neželjene mišićne kontrakcije. Psihogeni uticaj se ne može isključiti i dugo se smatralo da je on dominantan etiološki faktor.
Klinički se ispoljava prekidima normalnog toka fonacije jecajućim, spazmodičnim glasom. Naziva se laringealno mucanje.
Dijagnostika se postavlja razgovorom sa pacijentom.
Teško se leči, potrebna je bliska saradnja sa psihijatrom i neurologom.
U terapiji se primenjuju vežbe fonacije, vibraciona masaža, hipnoza.
Savremeni tretman uključuje ubrizgavanja oslabljenog botulinum toksina u vokalni mišić, što smanjuje ili prekida spazme. Efekat terapije traje par meseci pa se mora ponavljati.
Menstrualne disfonije
U predmenstrualnom periodu, sa padom estrogena i porastom progesterona dolazi, između ostalog i do retencije tečnosti. Javlja se nakupljanje tečnosti u svim delovima tela pa i na glasnicama koje postaju sivkaste i lako otečene. Kvalitet vibracija glasnica se menja, a kod profesionalaca glasa (pevača) pada raspon pevanog glasa zbog čega ih tada treba poštedeti od vokalne aktivnosti.
Presbifonija
S godinama, već posle pedesete, a obično mnogo kasnije sa padom motiliteta, atrofijom i degeneracijom tkiva nastaju promene u celom fonacijskom aparatu zbog čega dolazi do promena i u produkciji glasa.
Promene u centralnom nervnom sistemu utiču na slabljenje impulsa i refleksa što kao posledicu ima usporeniju koordinaciju fonacijskih pokreta.
Smanjenom sekrecijom žlezda sa unutrašnjim lučenjem dolazi do atrofije muskulature i sluznice i popuštanja tonusa.
Napreduje osifikacija laringealnih struktura.
Disajna funkcija slabi pa se i to odražava na kvalitet glasa.
Klinički se manifestuje produbljenošću glasa, zamorljivošću, smetnjama u pevanju visokih i niških tonova, smanjuje se raspon glasa.
Terapija se izvodi u saradnji sa gerijatrima. Vokalne vežbe za jačanje vokalne muskulature.
Profesionalna disfonija
S višim stepenom razvoja civilizacije pojavile su se profesije za čije je obavljanje potrebna aktivnost vokalnog aparata.
Pevanje kao način kulturnog izražavanja postaje specifičan za svaku naciju.
Danas postoje specifična zanimanja (ljudi uključeni u obrazovanje, nastavnici, zatim komandni kadar, telefonisti, komentatori i drugi) koja zahtevaju pojačanu aktivnost vokalnog aparata, često u sredinama gde je potrebno pored obima povećati i intezitet glasa.
Upravo povećanje psihičke tenzije, smanjena glasnost i povećano naprezanje dovodi do pojave grešaka pri fonaciji i govoru, što doprinosi nastanku patologije glasa.
Vrlo je značajan uticaj psihe na fonaciju i fonacije na psihu.
Uticaj psihe je velik kod profesionalaca jer su često izloženi emotivnom stresu.
Faktori koji utiču na pojavu profesionalnih disfonija su isti kod profesionalaca i neprofesionalaca.
Unutrašnji faktori zavise od psihofizičkog zdravlja, a spoljašnji su brojni: uticaj pušenja, alkohola, prostor u kome se aktivnost obavlja, buka, uslovi na radnom mestu, dužina radnog staža.
Kod svih govornih profesija poteškoće sa glasom se javljaju par godina nakon početka rada i par godina pre kraja radnog procesa.
Kod pevanog glasa potrebna je dobra vokalna tehnika i pravilna kasifikacija glasa.
Klinička slika
Promuklost, glasovni zamor, smanjen raspon pevanog glasa su najčešće tegobe.
Terapija je kompleksna. U slučaju organskih promena na glasnicama (polipi, edemi) potrebna je njihova hirurška ekscizija. Fonijatrijsku rehabilitaciju sprovesti što pre.
Smanjiti obim govornog glasa ispod 4 sata dnevno, a pevanog ispod dva sata.
Racionalizacija dnevne upotrebe glasa kod nastavnog osoblja (pola časa predavanje, pola časa ispitivanje ili druge aktivnosti).
Endokrine disfonije
Danas je poznato da je fonatorni aparat pod stalnim uticajem endokrih žlezda.
Promene u funkciji endokrinih žlezda se neminovno odražavaju na kvalitet glasa, koji je ponekad jedini i najupečatljiviji znak njihove disfunkcije.
Te promene ne moraju ostaviti organskog traga na grkljanu i glasnicama, a da glas bude značajno izmenjen.
Poremećaji u radu hipofize sa povećanom sekrecijom hormona rasta nakon završetka rasta dovode do pojave akromegalije.
Njegovim uticajem raste larinks, glasnice se izdužuju, postaju voluminoznije, a glas produbljen i promukao.
Kod hipertiroidizma glasnice postaju tanje, crvenkaste, a rima glotidis vretenasta.
Javlja se glasovni zamor, drhtanje glasa, slabost, glas je povišen.
Hipotiroidizam izaziva nastanak miksedema koji se javljaju i na glasnicama.
Glasnice su voluminoznije, sivkaste, a glas produbljen, slabijeg inteziteta i manjeg opsega.
Dijabetes melitus u dekompenzovanoj fazi i Adisonova bolest dovode do pojave zamorljivosti glasa.
Poremećaji funkcije polnih žlezda
Glas kastrata
U početku kastraciju su vršili kaluđeri da bi sačuvali čistotu duše, a potom su kastrirani dečaci da bi lepo pevali u crkvenim horovima.
Usled kastracije glas je zadržao dečje karakteristike jer se larinks nije razvijao pod endokrinim uticajem.
Papa Klement osmi je umesto žena kojima je bilo zabranjeno da pevaju u crkvenim horovima uveo kastrato pevače.
Najpoznatiji je bio Farineli, sa rasponom glasa većim od četiri oktave.
Prerana mutacija (mutatio praecox)
Javlja se pod uticajem prevremenog puberteta ili određenih tumora polnih žlezda kada dete dobija glas odrasle osobe.
Mutatio perversa
Kod žena sa pojačanom sekrecijom androgenih hormona usled tumora nadbubrega dolazi do virilizacije i pojave dubokog muškog glasa.
Ova pojava se viđa i u terapiji androgenima kod žena sa tumorima dojke.
Dugotrajna upotreba kontraceptivnih pilula može dovesti do virilizacije i produbljivanja glasa.
U klimaksu zbog većeg lučenja androgena dešavaju se promene u glasu.
Poremećaji govora
Razvoj govora potiče u najranije detinjstvu aktivnišću više čula i organa skladno koordinisanih funkcijom centralnog nervnog sistema.
Pored psihofizičih predispozicija individue (neoštećen mozak, očuvano čulo sluha, vida, dobra neuromišićna veza), potreban je i uticaj spoljašnje sredine, koja svojim aktivnoim učešćem utiče na formiranje razumnog govora.
Dete prvo od svoje majke prima vokalne utiske iz okoline preko svog sluha, ali i vida, pothranjujući ih u kori velikog mozga i fidbek sistemom ponavljajući isto do oblika koji se može razumeti.
Vremenom će izgovoreno biti povezano sa određenim govornim obrascima.
Pored prostih reči koje u početku izgovara, dolazi do formiranja prostih rečenica koje se povezuju sa određenim značenjem.
Na taj način se formira govorni automatizam, nastao iz velikog broja ponavljanja i grešaka, uspostavljaju se uslovni refleksi fonacije i govora u kori mozga.
Nastaje vokalna telesna šema.
Ukoliko se bilo šta promeni u nastanku fonacijskih automatizma i govornih obrazaca, mogu nastati poremećaji pa čak i gubitak usvojenih obrazaca, fonacije i govora.
Govor kod deteta od četiri godine treba da bude razumljiv, akod deteta od 6 godina pravilan i formiran.
Poremećaji govora tesno su vezani za anatomnofiziološke karakteristike struktura glave i vrata pa je otorinolaringolog najviše pozvan da učestvuje u dijagnostici i terapiji nastalih poremećaja.
Brojni faktori mogu poremetiti automatizam govora na nivou mišljenja, fonacije, artikulacije, sluha, čitanja, pisanja.
Određeni poremećaji govora su najviše prisutni u dečjem uzrastu, vrlo malo u srednjem životnom dobu, da bi se drugi pojavili sa starenjem.
Sve to utiče na poremećaj komunikacije i normalan socijalni život pojedinca.
U poremećaje govora spadaju:
tepanje (dyslalia)
mucanje (balbuties ili dysarthria spastica)
brzopletnost (tumultus sermonis),
otvorena i zatvorena rinolalija (rhinolalia aperta et clausa),
potpuni izostanak govora (alalia),
usporen govorni razvoj (logoretardatio),
disfazije i afazije,
disartrije.
Dislalija
Čest poremećaj govora, oko 25 posto, kod gradske dece predškolskog uzrasta, koji karakteriše nepravilan izgovor pojedinih reči.
Pri tom, stvaranje glasa može biti poremećno po tipu:
izostavljanja (omisije) pojedinih glasova u reči (ajko umesto majko),
zamenom (supstitucijom) jednog glasa sa drugim (tupus umesto kupus),
izmenjenim (distorzija) izgovorom pojedinih glasova (često se prednjejezično r izgovara zadnjojezičnim, francusko r).
Dislalija se deli na:
fiziološke, javljaju se samo u vremenu razvoja govora i izgovora pojedinih glasova,
estetske, ne zahtevaju tretman osim kod profesionalaca glasa i govora,
funkcionalne,
organske, postoje organske promene organa artikulacije bez poremećaja govora,
leksičke, javljaju se samo u određenoj reči u kombinaciji sa pojedinim slogovima.
Predisponirajući faktor za razvoj dislalije su porodična sklonost, loši govorni uzroci, dvojezičnost u ranom uzrastu.
Dijagnostika se vrši artikulacionim testom koji vrši osoba bez poremećaja glasa i govora. Tretman obavlja logoped.
Mucanje (balbuties)
Hipokrat je smatrao da mucanje nastaje zbog nepravilne veze mišljenja i govora i poremećaja jezika usana i grkljana.
Demosten je vežbajući govorništvo sam korigovao svoje mucanje.
Vingejt je hiljadu devetsto šezdeset četvrte mucanje definisao kao poremećaj fluentnosti govorne ekspresije.
Etiologija mucanja ni danas nije poznata.
Postoji više od sto teorija koje ga objašnjavaju.
Istočnoevropska škola smatra da se radi o poremećaju striopalidalnog sistema i odnosa u produkciji serotonin acetil holina.
Mogući uzrok su tonično klonički grčevi dijafragme. Nakon velikih katastrofa kao što su ratovi, poplave, požari, raste broj osoba koje mucaju.
U indijanskim plemenima koja su blago vaspitavali decu i postavljali im male zahteve nema mucanja.
Savremene teorije smatraju da mucanje nastaje zbog kortikalnog deficita, nakon treće godine života, kada se naglo poveća fond reči, a mozak nije u stanju to da prati.
Takođe je u opticaju i hipoteza prikrivenog ispravljanja.
Mnogo je češće kod muške dece.
U porodicama onih koji mucaju ima dvadeset do 40 posto srodnika koji takođe mucaju, najčešće po muškoj liniji.
Prvi period javljanja mucanja je oko druge do treće godine života, kada je govor inače nedovoljno razvijen i poremećene fluentnosti.
Drugi period je oko šeste godine, kada je mišljenje ispred govornih sposobnosti.
U pubertetu se javlja kao rezultat emotivne nestabilnosti.
Intezitet mucanja ide od oko pet posto pa i do preko dvadeset posto reči, kada je komunikacija otežana.
Situacija se pogoršava u kolektivima, posebno dečjim, gde dete biva izvrgavano podsmehu, što dovodi do straha od govora (logofobije) pa se poremećaj još više intenzivira.
Lečenje je kompleksno i vrlo teško.
Poznato je da se mucanje ne javlja kod šapata, vikanja, pevanja, pri obraćanju samom sebi ili u razgovoru sa životinjama.
To se koristi i u terapiji.
Brzopletost (tumultus sermonis, na engleskom cluttering)
Neusklađenost misaonog toka sa verbalnom ekspresijom, nesposobnost da se odvoje bitne od nebitnih misaonih celina, brzo preskakanje sa misli na misao, a da prethodna nije dovršena predstavlja brzopletost.
Osoba ima smetnje u percepciji govora, prebrzo govori, bez mogućnosti da zadrži koncentraciju i pažnju.
Za razliku od mucanja, ovde nije prisutna logofobija.
Etiologija nije poznata.
Ima naslednih komponenti, a moguće je da su oštećenja centralnog nervnog sistema uzrok njenog nastanka.
Osobe mogu da strani jezik bolje govore od maternjem, nisu povučene, introvertne kao kod mucanja, već naprotiv: jako su otvorene i bez ikakvih poteškoća stupaju u govornu komunikaciju.
Dijagnostika i lečenje je slično kao kod mucanja, ali je ovaj poremećaj tvrdokorniji i sklon recidivima.
Rinolalija (rhinolalia aperta et clausa)
Normalan glas i govor su rezultat balansa oralne i faringealne komponente rezonancije.
Tokom produkcije pojedinih glasova, posebno tako zvanih zadnjonepčanih k, g, h, dolazi do sfinkterskog zatvaranja ždrela i odvajanja epifarinksa od mezofarinksa aktivnošću mekog nepca i ždrela.
Poremećaj na tom nivou zbog kratkog, slabije pokretnog ili nedostatnog mekog nepca (palatoshisis) menja rezonanciju glasa, a time i kvalitet govora koji dobija u hipernazalnosti (Primer: Kako kukavica kuka čuje se kao Haho huhavica huha).
Hiponazalnost nastaje kod nosne opstrukcije, čime je onemogućeno da vazdušni stub nosnog rezervoara vibrira (Primer: Mama nosi dete čuje se kao Baba nosi tete).
Dijagnostiak zahteva kompletan otorinolaringološki, fiberoptički pregled. Zatvaranjem nosa glas se menja.
Terapija zavisi od osnovnog uzroka koji treba korigovati (uvećane adenoidne vegetacije, polipoza nosa, devijacija septuma, zapaljenje nosa).
Alalija (alalia)
Potpuno nerazvijen govor sa razumevanjem ili bez razumevanja. Kod logoretardacije govor se razume, ali nije razvijen adekvatno uzrastu.
Disfazije i afazije
Poremećaj govora nastao usled oštećenja mozga.
Oštećenja nastaju intrauterino, tokom porođaja porođajnom traumom, teških bolesti (insultus vascularis cerebri), trauma i infekcija.