Etiologija
Maligni tumori larinksa čine jedan do tri posto svih malignih tumora organizma.
U Vojvodini se registruje jedna od najvećih incidencija malignih tumora larinksa u Evropi sa 16 novootkrivenih slučajeva na što hiljada stanovnika.
Uzroci nastanka malignog tumora nisu tačno utvrđeni, ali se smatra da postoje štetni faktori koji se mogu vezati za nastanak tumora ove lokalizacije.
To je na prvom mestu pušenje.
Maligni tumor nastaje od 10 do 15 puta češće među pušačima nego nepušačima.
Kod nas je pušenje dosta rasprostranjeno među svim kategorijama stanovništva, omladinom, odraslim muškarcima i posebno među ženama.
Zbog toga raste broj obolelih među ženama.
Alkohol sam ne utiče na porast incidencije malignoma, ali udružen sa pušenjem doprinosi nastanku tumora.
Dodatni faktori koji mogu izazvati nastanak oboljenja su zagađenost sredine, silikoza, azbestoza, zračenja, ranija oboljenja, profesionalni agensi, hereditet, način ishrane i humani papiloma virus.
Bolest se javlja prevashodno kod muškaraca u odnosu na 10 prema jedan u periodu od pete do sedme decenije života.
Tumori larinksa se javljaju u tri morfološka oblika:
vegetantni,
infiltrativni i
ulcerozni.
Vegetantni tumori rastu na sluznici, infiltrativni se šire u podsluznici, a pošto ćelijsku proliferaciju ne prati i vaskularizacija, dolazi do nekroze ćelija sa pojavom ulceracija.
Zahvataju sva tri nivoa larinksa, s tim da je u našoj sredini glotisna lokalizacija najučestalija, supraglotisna nešto manje i najmanje subglotisna sa oko pet do osam procenata ukupne zastupljenosti.
Patogeneza
Invazivni karcinom se može razviti iz epitelne displazije, posebno iz karcinoma in situ.
Više od 90 posto laringealnog karcinoma je planocelularni karcinom različitog stepena diferenciranosti.
Mnogo ređe maligne forme su verukozni karcinom, adenokarcinom, fibrosarkom, hondrosarkom.
Karcinom larinksa infiltruje lokalnu mukozu, a putem limfnih sudova širi se u regionalne limfne čvorove vrata.
Supraglotisni karcinom zahvata strukture supraglotisa, zaustavljajući se na krovu ventrikulusa.
Nikada se direktno preko ventrikulusa larinksa ne širi na glotisni nivo.
Može da infiltruje preepiglotis.
Glotisni karcinom se preko aritenoida ili prednje komisure može širiti u supraglotis čineći transglotisni karcinom, ali mnogo lakše i češće se širi u subglotis.
Na nastanak metastaza utiče histološka priroda tumora, dužina simptomatologije, veličina i mesto tumora.
U vreme dijagnostike malignog tumora larinksa na glasnicama vrlo retko su prisutne metastaze u limfnim čvorovima vrata, ali oko dvadeset posto supraglotisnih, 40 posto subglotisnih i oko 40 posto transglotisnih tumora ima metastaze u vreme dijagnostike.
Unilateralne metastaze su češće, dok se kontralateralne javljaju ako je tumor prešao srednju liniju.
Retke su udaljene, hematogene metastaze.
Drugi primarni karcinomi digestivnog ili respiratornog trakta, tako zvani sinhroni karcinomi, se mogu javiti i do 20 posto pacijenata sa karcinomom larinksa.
Simptomatologija
Brojni su simptomi karcinoma larinksa: smetnje gutanja, bol pri gutanju hrane, bol u uvu, promuklost, kašalj, otežano disanje. Koji će se simptom javiti zavisi od lokalizacije malignog tumora larinksa.
Larinks je podeljen na tri sprata.
U nivou glasnica je srednji sprat, glotis, sa promuklošću kao najčešćim simptomom.
Iznad glasnica je supraglotisni sprat larinksa, gde su učestalije tegobe sa gutanjem disfagija, odinofagija ispred glasnica je subglotični sprat larinksa, gde tumor sužavajući disajni prostor izaziva smetnje disanja, a širenjem ka glasnicama i promuklost.
Kod svakog pacijenta kod kojeg promuklost traje od 15 dana potreban je pregled otorinolaringologa.
Dijagnostika
Rana dijagnostika karcinoma larinksa je najveći saveznik u dobrom lečenju.
Ona u velikoj meri zavisi od zdravstvene kulture naroda i pojedinca.
Nažalost, veliki broj bolesnika se javlja na pregled kada je tumor uznapredovao.
Rana dijagnostika karcinoma larinksa
Rana dijagnostika karcinoma larinksa je onaj vremenski period dijagnostike kada sa savremenim metodama lečenja možemo izlečiti najveći broj bolesnika sa preživljavanjem pet i više godina.
Najveći broj bolesnika dolazi u odmaklom stadijumu bolesti zbog izgubljenog vremena od pojave prvih simptoma do dijagnostike bolesti i otpočinjanja lečenja.
Izgubljeno vreme se može podeliti na dva perioda:
od vremena prvih simptoma do vremena kada se pacijent javi lekaru i
od momenta javljanja lekaru do početka lečenja.
Prvi izgubljeni period je obično dugačak, posebno kod supraglotisnih tumora zbog relativnog odsustva simptoma na početku. Kod glotisnih karcinoma pojava promuklosti kod pacijenata koji prethodno nisu imali tegobe dovodi ih lekaru i ranom otkrivanju bolesti, osim kod osoba sa hroničnim laringitisom, gde je teško uočiti vreme maligne alteracije i rasta tumora.
Dijagnostika malignog tumora larinksa počiva na anamnezi, kliničkom otorinolaringološkom pregledu, endoskopskim pretragama, radiografskim i patohistološkim ispitivanjima i ultrazvučnom pregledu.
Indirektnom laringoskopijom uočava se najveći broj tumora larinksa.
Uz pregled larinksa uvek je potrebno pažljivo palpirati vrat radi detekcije uvećanih limfnih čvorova na vratu, koji su ponekad jedini pokazatelj prisustva maligniteta.
Ukoliko se posumnja na postojanje tumorskog procesa u larinksu ili se uoče promene, potrebno je direktnom laringomikroskopijom u opštoj endotrahealnoj anesteziji pregledati larinks, utvrditi tačniju lokalizaciju, raširenost tumora i uzeti biopsiju (komadić tkiva) za patohistološki pregled i postavljanje definitivne dijagnoze.
Direktna laringomikroskopija
Direktna laringomikroskopija je hiljadu devetsto šezdesete uveo Skalko, najviše je popularisao Klajsner i danas se smatra standardom dijagnostike u svim zemljama sveta.
Pored uveličanja promene u larinksu koje daje binokularni vid mikroskopa, pacijent se uvodi u opštu endotrahealnu anesteziju, što čini strukture larinksa nepokretin i daje komfor hirurgu za nesmetano izvođenje intervencije.
Ruke hirurga su slobodne te se uz pomoć instrumenata mogu raditi razne manje mikrohirurške intervencije.
Kod manjih izraštaja potrebno je promenu odstraniti u celosti sa zdravom okolinom, a kod većih uzeti isečak sa ivice tumora sa zdravom okolinom.
Tomogram larinksa ima manji značaj u radiografskoj dijagnostici, ali CT vrata i magnet se danas smatraju dijagnositčkim standardom u proceni veličine, lokalne i regionalne (u limfnim čvorovima vrata) raširenosti.
Ultrazvučni nalaz je dobar u detekciji uvećanih, metastatski izmenjenih limfnih čvorova vrata, a koristan je i kod kasnijeg praćenja pacijenta.
TNM klasifikacija malignih tumora larinksa
Radi boljeg praćenja i upoređivanja različitih modaliteta (protokola) lečenja malignih bolesti napravljena je TNM klasifikacija malignih bolesti.
Po njoj se, na osnovu kliničke procene lokalne i regionalne raširenosti, razvrstavaju tumori.
T označava lokalnu proširenost tumora zahvaćenost struktura larinksa
N postojanje regionalnih metastaza u limfnim čvorovima
M prisustvo udaljenih metastaza
G stepen diferenciranosti tumora
R rezidualni tumor
L invazija limfatika
V invazija vena
T klasifikacija glotisnih karcinoma
T is, karcinom in situ
T1 tumor ograničen na glasnicu (glasnice) (može zahvatiti prednju komisuru ili zadnju komisuru) uz očuvanu pokretljivost glasnica
T1a tumor jedne glasnice
T1b tumor obe glasnice
T2 tumor glasnie koje se širi na supraglotis i ili subglotis i ili sa smanjenom pokretljivošću glasnice
T3 tumor ograničen na larinksa sa fiksacijom glasnice i ili invazojom paraglotisnog prostora i ili unutrašnjeg korteksa tireoidne hrskavice
T4a tumor koji doseže spoljašnji perihondrijum larinksa i ili zahvata tkivo pored larinksa (traheja, krikoidna hrskavica, vezivno tkivo vrata uključujući duboke mišićebaze jezika, prelaringealnu muskulaturu, tireoidnu žlezdu, jednjak)
T4b tumor zahvata prevertebralni prostor karotidnu arteriju ili strukture medijastinuma
T klasifikacija subglotisnih karcinoma
Tis preinvazivni karcinom, karciom in situ
T1 tumor sublotisa sa normalnom pokretljivšću glasnica
T1a jedna strana subglotisa
T1b obe strane subglotisa
T2 tumor subglotisa sa širenjem na jednu ili obe glasnice sa očuvanom ili smanjenom pokretljivošću
T3 tumor subglotisa koji se širi na jednu ili obe glasnice i fiksira ih i ili sa širenjem u paraglotisni prostor i ili unutrašnji korteks tireoidne hrskavice
T4a tumor koji zahvata krikoid ili tireoidnu hrskavicu i/ili zahvata tkivo pored larinksa (traheja, vezivno tkivo vrata uključujući duboke mišiće baze jezika, prelaringealnu muskulaturu, tireoidnu žlezdu, jednjak)
T4b tumor zahvata prevertebralni prostor, karotidnu arteriju ili strukture medijastinuma
T klasifikacija supraglotisnih karcinoma
Tis preinvazivni karcinom, karcinom in situ
T1 tumor supraglotisa sa normalnom pokretljivošću glasnica
T1a tumor na laringealnoj strani epiglotisa, jednom ariepiglotisnom naboru, jednom ventrikulu jednom ventrikularnom naboru
T1b tumor epiglotisa ša širenjem na ventrikularni nabor
Na kategorija
N nula, nema kliničke povrede postojanja metastaza
N1 metastaza u jednom ipsilateralnom limfnom čvoru 3 centimetara ili manje u najvećem dijametrz bez ekstranodalnog širenja
N2a, metastaza u jednom limfnom čvoru većem od 3 centimetara ali ne većem od 6 centimetara bez ekstranodalnog širenja
N2b, metastaze u multipnim ipsilateralnim limfnim čvorovima, ne većim od 6 centimetara bez ekstranodalnog širenja
N2c, bilateranle ili kontralateralne metastaze ne veće od 6 centimetara bez ekstranodalnog širenja
N3a metastaze u limfnim čvorovima većim od 6 centimetara u najvećoj dimenziji bez ekstranodalnog širenja
N3b metastaze u bilo kom limfnom čvoru sa ekstranodalnim širenjem
M kategorija
M0 nema udaljenih metastaza
M1 postojanje udaljenih metastaza
Terapija malignih tumora larinksa
Odabir terapije malignih tumora larinksa
Od svih lokalizacija na telu, maligni tumori larinksa imaju jednu od najboljih prognoza.
Potrebno ih je na vreme dijagnostikovati i otpočeti adekvatno lečenje.
Postoje četiri vida lečenja malignih tumora.
Hirurška terapija,
Zračna terapija,
Polihemioterapija i
Imunoterapija.
Onkološki usleh u terapiji karcinoma larinksa ima za posledicu značajno remećenje vitalnih funkcija organizma, posebno disanja, gutanja, glasa uz ne manje važne estetske deformitete.
Terapijski pristup malignim tumorima larinksa menjao se u skladu sa razvojem medicinske struke i nauke uopšte.
Do sredine dvadesetog veka dominantno mesto u lečenju malighih tumora larinksa imaja je radiološka terapija, usled visokog morbiditeta i mortaliteta operisanih.
Od šezdesetih godina dvadesetog veka počinje razvoj hirurških tehnika i njihova primena u terapiji malignom larinksa.
Osnovni zahtev pred hirurgijom je da smanji mutilaciju i funkcionalne poremećaje, kako bi hirurška terapija postala prihvatljiv način lečenja malignih tumora larinksa.
Uvođenjem i usavršavanjem konzervacijsko rekonstrukcijskih operacija karcinoma larinksa, svi zahtevi za dobrim onkološkim tretmanom bolesnika, uz očuvanje funkcija larinksa, postignuti su.
Od devedesetih godina prošlog veka intenzivno se uvodi endolaringealna laser hirurgija za sve manje T1 i T2 tumorske procese u larinksu.
Radiološka terapija je imala slabe rezultate kod uznapredovalih tumora larinksa T3 i T4.
Invazija hrskavice larinksa kod uznapredovalog tumora vodila je neuspehu radiološke terapije.
Rezultati lečenja govorili su o porastu petogodišnjeg preživljavanja pacijenta sa 39 posto hiljadu devetsto šezdesete godine, lečenih primarnom radiološkom terapijom na 47 posto hiljadu devetsto osamdeset četvrte godine lečenih primarno hirurškom terapijom.
Veliki broj studija je pokazivao da su rezultati hirurškog tretmana za najmanje 10 posto bolji nego ako se bolesnici tretiraju primarnom radiološkom terapijom, odnosno da je sama radiološka terapija oko 30 posto manje efikasna u kontroli primarne lezije.
Hirurška terapija, kao „spasonosna“ terapija nakon radiološke, imala je veliki broj komplikacija u postoperativnom periodu.
Dva su protokola u tretmanu karcinoma larinksa:
organ prezervacijski protokol sa indukcionom ili konkomitantnom heioradioterapijom i
klasičan hirurški tretman sa postoperativnom radioterapijom kod uznapredovalih T3 i T4 karcinoma
Operativna terapija karcinoma larinksa
Sve operacije su podeljene na:
konzervacijsku,
rekonstrukcijsku,
radikalnu i
palijativnu hirurgiju larinksa.
Druga podela laringektomija je na:
totalne laringektomije,
parcijalne laringektomije,
funkcionalno rekonstruktivnu hirurgiju larinksa.
Funkcionalne parcijalne laringektomije
Podeljene su na:
parcijalne vertikalne laringektomije,
parcijalne horizontalne laringektomije,
suptotalne laringektomije.
Ovim operacijama odstranjuje se do grkljana sa malignim tumorom.
To obezbeđuje očuvanost laringealnih funkcija.
Traheostoma i nazogastrična sonda su privremene kod najvećeg broja bolesnika, a služe da omoguće ishranu i disanje prvih desetak dana posle operacije.
Kod suptotalnih laringektomija obim resekcije je toliko velik da se u fazi rekonstrukcije mora obratiti velika pažnja kako bi funkcionalni rezultati (gutanje, disanje i glas) bili dobri.
Po zarastanju rane ovi bolesnici se upućuju na rehabilitaciju gutanja do njegovog uspostavljanja tako da se bolesnik može normalno hraniti na usta. Manje smetnje gutanja kod nekih bolesnika ostaju godinama.
Hordektomija (chordectomia)
Najmanja po obimu hirurška intervencija u larinksu.
Indikacije su početni T1 i T2 karcinomi glasnice.
Endoskopska hordektomija
U primeni je šest tipova hordektomije, zavisno od lokalne proširenosti lokalizacije T1 i T2 karcnoma glasnica.
Intervencija se izvodi u opštoj endotrahealnoj anesteziji, u direktnoj laringomikroskopiji, hladnim instrumentima, elektrokauterom, CO 2 laserom, yag laserom.
Tip jedan, subepitelna hordektomija
Tip dva, subligamentarna hordektomija
Tip tri, transmuskularna hordektomija
Tip četiri, totalna hordektomija
Tip pet, hordektomija proširena na aritenoid, subglotis, suprotnu glasnicu, ventrikularni nabor
Tip šest, hordektomija proširena na prednju komisuru
Prednost endoskopske hordektomije su visoka preciznost, radi se pod mikroskopom, jasno razlikovanje zdravog od tumorskog tkiva, manje granice resekcije do 1 milimetar, manje komplikacija, brz oporavak i bolji funkcionalni rezultati.
Otvorena hordektomija
Kod pacijenata sa karcinomom prednje komisure i suspektnom invazijom hrskavice, paraglotisnim širenjem i zahvatanjem unutrašnjeg perihondrijuma radi se otvorena hordektomija.
Operativna tehnika
Kolarni rez kože na vratu, dva prsta od sternoklavikularnog zgloba. Po podizacnju kože sa potkožom i platizmom razmiču se prelaringelni mišići u srednjoj liniji.
Sledi otvaranje larinksa, tirotomija ili laringofisura.
Rotacionom testerom otvara se tiroidna hrskavica u srednjoj liniji, u vidu knjige.
Isecanje glasnice ide celom debljinom glasnice sa unutrašnjim perihondrijumom.
Nastali defekt ostaje da granulira ili se pokriva ispreparisanim i mobilisanim ventrikularnim naborom što daje bolje funkcionalne rezultate.
Hemilaringektomija (hemilaryngectomia)
Indikacije su karcinomi koji zahvataju celu dužinu jedne glasnice, sa očuvanom i ograničenom pokretljivošću T1a, T1b, T2.
Operativna tehnika hemilaringektomije
Prilaz larinksu kao kod hordektomije. Preparacija i odvajanje spoljašnjeg perihondrijuma tiroidne hrskavice koji služi za rekonstrukciju nastalog defekta. Presecanje pripoja konstriktora ždrela za tiroidnu hrskavicu.
Skalpom ili makazama presecanje mekih tkiva u visini gornje i donje ivice tiroidne hrskavice.
Resekcija pozadi ide u visini vokalnog nastavka ili uključuje ceo aritenoid.
Rekonstrukcija defekta se vrši spoljašnjim perihondrijumom, fascijom.
Horizontalna parcijalna laringektomija
(laryngectomia partialis horizontalis supragottica)
Indikacija su tumori supraglotisne regije, bez širenja prema glasnicama uz mogućnost da je infiltrativna i baza jezika i preepiglotisni prostor T1, T2, T3, T4.
Operativna tehnika
Nakon podizanja kožnog flapa preseca se pripoj prelaringealnih mišića za hioidnu kost.
Rotacionom testerom, na spoju gornje i srednje trećine tiroidne hrskavice kod muškaraca, odnosno na polovini tiroidne hrskavice kod žena, preseca se hrskavica u visini ventrikulusa larinksa.
Pozadi rez ide u visini vokalnog nastavka ili se u resekat uključuje i jedan aritenoid.
Na tom delu tiroidne hrskavice resecira se pripoj konstriktora ždrela, a gornja resekcija ide iznad hioepiglotisne membrane.
Ukoliko je potrebno, resecira se telo hioidne kosti ili ceo hioid. Sledi peksija ostataka larinksa za hioidnu kost, odnosno za bazu jezika ukoliko je ova izvađena.
Traheostomija je obavezna kod horizontalne laringektomije, ali je privremena i zatvara se po zarastanju rane i uspostavljanju gutanja.
Totalna laringektomija
Totalna laringektomija je najopsežnija operacija karcinoma larinksa i radi se u onim slučajevima gde nijedna od parcijalnih laringektomija ne može obezbediti onkološku radikalnost.
To su T3 i T4 karcinomi larinksa.
Operativna tehnika totalne laringektomije
Tehnika resekcije larinksa je standardna.
Nakon podizanja kožnog režnja sledi skeletizacija larinksa.
Reseca se pripoj prelaringealnih mišića za hioidnu kost, koja se može izvaditi kod supraglotisnih karcinoma ili ostaviti kod glotisnih karcinoma. Odvaja se pripoj konstriktora ždrela za tiroidnu hrskavicu i pripoj sternotiroidnog mišića.
Istmus štiataste žlezde se preseca u srednjoj liniji, a režnjevi odvoje od traheje.
Disajni put je prekinut i omogućen putem traheostome koja se formira na prednjem delu vrata u visini juguluma, dok je ostatak disajnog puta iznad larinksa trajno isključen iz disajne funkcije.
Traheostoma je otvor na prednjem delu vrata koji bolesniku omogućava disanje.
U nju se radi lakšeg disanja, zbog stalne težnje otvora da se skupi, stavlja metalna kanila.
Kanila se mora održavati svakodnevnim čišćenjem.
Defekt na prednjem zidu ždrela nastao vađenjem larinksa se ušiva. Na taj način je omogućen ponovni nesmetan transport bolusa u niže partije digestivnog trakta.
Blok disekcije vrata
Resekcija primarnog tumora larinksa parcijalnom ili totalnom laringektomijom uvek se kombinuje sa disekcijom vrata, kojom se odstranjuju limfni čvorovi vrata.
Disekcija vrata može biti:
selektivna (dissectio selectiva colli), koja je dijagnostička kod N0 vrata ali može biti i terapijska kod N1 vrata,
modifikovana radikalna disekcija vrata (dissectio radicalis colli modificata) kod N1 ili N2 vrata kao terapijska procedura,
radikalna disekciaj vrata (dissectio radicalis colli) kod N1, N2, N3 vrata kada se reseciraju sternokleidomastoidni mišić, vena jugularis interna i nervus accesorius
proširena radikalna disekcija vrata, pored resekcije struktura, kao kod radikalne disekcije vrata, reseciraju se još neke od okolnih struktura (arterija karotis, mandibula)
Komplikacije nakon laringektomije
Faringokutana fistula
Najčešća komplikacija totalnih laringektomija je nastajanje faringokutane fistule koja produžava oporavak bolesnika, onemogućava normalnu ishranu.
Poremećaj gutanja
Svi bolesnici posle i najmanje operacije na larinksu imaju prolazno poremećeno gutanje koje se tokom vremena oporavi.
Poremećaj gutanja je najmanje izražen kod hordektomije i hemilaringektomije.
Kod horizontalnih supraglotisnih laringektomija ono je mnogo teže i zahteva rehabilitaciju gutanja desetog dana nakon operacije.
Poremećaj fonacije
Kod svih vertikalnih laringektomija glas je promukao, a stepen promuklosti zavisi od veličine pukotine koja postoji pri fonaciji između očuvane glasnice i suprotne operisane strane.
Kod horizontalne supraglotisne laringektomije očuvana je produkcija glasa od strane generatora glasa, glasnica, i glas je čist, ali lako izmenjen zbog nedostatka supraglotisnog dela larinksa koji služi kao rezonator.
Rehabilitacija glasa i govora posle totalnih laringektomija
Vađenjem larinksa kod totalne laringektomije trajno se odstranjuje generator glasa.
Radi potpune rehbabilitacije bolesnika neophodno je obezbediti i funkciju glasa odnosno govora kako bi seon i socijalno potpuno rehabilitovao.
Postoji više načina na koji se obezbeđuje rehabilitacija glasa i govora kao totalno laringektomisanih bolesnika.
Traheoezofagelne fistule ili šantovi
Tokom operacije mogu se napraviti šantovi između disajnog i digestivnog puta i takvim intervencijama obezbeživati adekvatna fonacija.
Problem kod šantova je aspiracija sa svim njenim poteškoćama, stoga je samo oko 15 posto hirurga prihvatilo ovu metodu, koja je u velikoj meri danas i napuštena.
Govorne proteze
Protetske valvule (Blom Singer ili Provox govorne proteze) spajaju gornji zid traheostome sa hipofarinksom stvarajući komunikaciju koja korišćenjem ekspiratornog vazduha obezbeđuje stvaranje glasa.
Laringofon
Poseban oblik ozvučavanja bolesnika i formiranja glasa i govora je pomoću laringofona, aparata koji vibriranjem struktura poda usne duplje proizvodi nemelodičan, monoton glas te se stoga, a i zbog drugih nedostataka (skupoća aparata, potrebe za baterijama, servisiranje), preporučuju pacijentu tek kada su prethodne mogućnosti iscrpljene.
Ezofagealni glas i govor
Svi se bolesnici posle totalne laringektomije mogu naučiti da govore.
Ezofagealni glas i govor predstavlja dobrzu zamenu za odstranjeni larinks. Edukacijom pacijenti se nauče da formiraju rezervoar vazduha u hipofarinksu ili jednjaku. Usvojen ezofagelni govor ima oko 50 posto pacijenata.
Učenje se započinje oko šeste nedelje od operacije, ukoliko je postoperativni tok protekao bez komplikacija i pacijent završio zračnu terapiju ukoliko je bila indikovana.
Pacijeti se mogu hospitalizovati ili ambulantno tretirati.
Početak učenja je vezan za stvaranje novog prostora i „organa“ koji će zameniti tumorski izmenjen i izvađen larinks.
Započinje se vežbama stvaranja glasa koje se kasnije modifikuju u pravljenje reči i na kraju rečenica. Rehabilitacija govora traži maksimalno angažovanje svakog bolesnika i dosta uspešno se savladava kod preko 50 posto slučajeva. To znači da imaju jasan, glasan govor kojim se ponovo mogu sporazumevati.