Različiti faktori svojim hemijskim ili mehaničkim uticajem dovode do povređivanja laringealnih struktura.
U njih spadaju vokalni abuzus, spoljašnja i unutrašnja mehanička povreda larinksa, inhalacija kaustičnih hemijskih materija i prisustvo stranog tela.
Vokalni abuzus
Vokalni abuzus (prekomereni obim korišćenja glasa, loša postavljenost glasa, prevelika glasnost, česte promene visine glasa i govor izvan govornog opsega, dovodi do mehaničkog trenja obe glasnice na mestu punktuma maksimuma vibracije (na polovini glasnica kod dece i na spoju prednje i srednje trećine glasnica kod odraslih). Mehanička energija pretvorena u toplotunu izaziva podražaj sluznice, što dovodi u početku do lokalnih cirkulatornih poremećaja sa nastankom funkcionalnih disfonija, da bi vremenom došlo do ćelijske proliferacije i nastanka organskih promena na glasnicama u vidu nodulusa ili edema glasnica.
Kod akutnog abuzusa (noć provedena na nekoj zabavi, u diskoteci, govornici) javlja se promuklost ili afonija, glasovni zamor, stezanje u vratu.
Kliničkim pregledom se na glasnicama uočavaju promene boje, glasnice postaju sivkaste zbog edema, pojačan vaskularni crtež daje ružičastu boju ili su prisutni manji hematomi usled subepitelijalnog krvarenja.
Terapija je vokalni odmor, ćutanje, poenakd inhalaciej fiziološkog rastvora.
Kod hroničnog vokalnog abuzusa, koji se javlja kod pevača sa lošom vokalnom tehnikom, hiperaktivne dece, nastavnika, dolazi do pojave organskih promena na glasnicama u vidu nodulusa. Kod dece su oni na srednjem delu glasnica, a kod odraslih na spoju prednje i srednje trećine (zadnja trećina glasnica odgovara vokalnom nastavku) na mestu maksimalne aplitude vibracije glasnica.
U početku su to meki čvorići sa dosta rastresitog vezivnog tkiva, tečnosti i ćelijske infiltracije, a oni stariji postaju čvršći sa dosta vezivnog tkiva.
Terapija je hirurško odstranjenje u laringomikroskopiji uz dodatne vežbe glasa koje treba da poprave vokalnu tehniku i uklone hiperkineziju koja je po pravilu prisutna.
Mehanička trauma larinksa
U odnosu na to da li je narušen integritet kože ili sluznice u nivou larinksa, povrede se dela na otvorene i zatvorene, a u odnosu na mesto delovanja sile na spoljašnje i unutrašnje povrede larinksa.
Larinks je organ smešten centralno u vratu i predstavlja njegov najprominentniji deo.
Povreda larinksa može nastati delovanjem eksternih trauma ili delovanjem raznih faktora intraluminalno.
Povrede larinksa nastaju ,po pravilu, udruženo sa povredama vrata.
Traume vrata i larinksa su drugi najčešći uzrok smrti kod traume glave i vrata, posle intrakranijalnih povreda, nastale usled opstrukcije disajnih puteva.
Teže povrede su smrtonosne jer dolazi do povreživanja kičmenog stuba, medule i važnih neurovaskularnih struktura.
Na sreću, trauma larinksa nije tako česta, jer ga pozadi štiti kičmeni stub, napred brada i sternokleidomastoidni mišići.
U odnosu na to da li je narušen integritet kože ili sluznice u nivou larinksa povrede se dele na otvorene i zatvorene.
Otvorene povrede larinksa
Nastaju delovanjem tupih, oštrih predmeta i projektila u predeo vrata. Nano se zadesno, u ubilačke i samoubilačke svrhe.
Povrede projektilima
Ukoliko je otvorena šupljina larinksa, povreda je penetrantna. Usled povređivanja vitalno važnih struktura kao što su veliki krvni sudovi vrata ili kičmeni stub, smrt nastupa relativno brzo. Kod lakših povreda javljaju se znaci otežanog disanja različitog stepena.
Manifestuju se inspiratornim stridorom i otežanim disanjem, cijanozom.
Ne predstavljaju veći dijagnostički problem, ali se mora uraditi traheotomija i dobra hirurška eksploracija vrata i larinksa. I pored toga se mogu razviti stenoze koje zahtevaju hirurški pristup i otvorenu tehniku u rešavanju nastale stenoze.
Povrede oštrim predmetom
Povrede oštrim predmetom nanose se nožem ili drugim predmetom u ubilačke i samoubilačke svrhe. Po pravilu, oštrica noža preseca larinksa na nivu tirohioidne membrane jer nož sklizne sa tvrde i elastične tiroidne hrskavice.
Retko bivaju presečeni veliki krvni sudovi vrata jer i oni beže i sakriju se ispod sternokleidomastoidnog mišića.
Larinks može biti samo otvoren ili potpuno presečen kada se retrahuje prema grudnoj duplji.
Klinička slika je impresivna jer vazduh pri svakom udisaju štiti kroz otvor na larinksu izbacujući sa sekretom pomešanu krv. Javlja se potkožni emfizem, otežano disanje, cijanoza.
Zatvorene povrede larinksa
Nastaju delovanjem tupe sile spolja (eksterne povrede) u predeo vrata ili intraluminalno (interne povrede) tokom određenih dijagnostično terapijskih intervencija.
Eksterne povrede larinksa
Tupe povrede larinksa nastaju delovanjem tupe sile u predeo vrata pri udarcu šakom, udarcu ili padu na tupi predmet, povredom u saobraćanim nesrećama, sportskim povredama, dok je vešanje redak uzrok povrede larinksa u dečjem uzrastu.
Kod novorođenčeta ove povrede nastaju u toku porođaja ili postnatalno.
Zavisno od jačine sile, različit je stepen oštećenja laringealnih struktura.
Kontuzija larinksa (contusio laryngis)
Manja po obimu povreda larinksa ide sa otokom sluzokože i manjim krvnim podlivima. Ako je podliv na glasnicama, nastaće promuklost.
Komocija larinksa (commotio laryngis) (Ictus laryngis)
Nagli udarac u predelu pomuma larinksa može izazvati naglu smrt a da se kasnije na obdukciji ne uoče nikakve promene u larinksu ili vratu.
Smrt nastaje zbog zastoja srca izazvanog prenadraženjem nervnih završetaka nervus vagus i vratnog simpatikusa.
Javlja se kod saobraćajnog traumatizma usled udara vrata u volan.
Distorzija larinksa (distorsio laryngis)
Jaka eksterna trauma u predeo vrata može dovesti do poremećaja larinksa iz njegovog normalnog položaja ili uvrtanja oko njegove uzdužne osovine.
Nastaju oštećenja veza larinksa za oklonle strukture (tirohioidna veza) ili luksacije zglobova.
Najčešće dolazi do luksacije krikoaritenoidnog zgloba usled čega je aritenoid pomeren ka lumenu larinksa a okolina sluzokoža podlivena krvlju.
Fraktura larinksa
Zbog svoje isturenosti, pri udarima jake sile, po pravilu prvo strada itroidna hrskavica.
Mnogo ozbiljnija i po život opasna je fraktura krikoidne hrskavice jer nastali otok i krvni podliv sa pomeranjem i suženjem slumena larinksa u nivou krikoidnog prstena može izazvati ugušenje.
Stepen frakture hrskavica se kreće od fisura, preko fraktura sa i bez pomeranja ulomaka do potpuno smrskanih laringealnih hrskavica.
Ove povrede mogu biti zatvorene, ali po pravilu postoje i prsnuća sluzokože u odgovarajućem nivou.
Sve povrede vrata zahtevaju korektnu dijagnostiku stanja larinksa jer, ma koliko povreda u ranoj fazi ne izgleda opasna po život, ako se ne uradi dobra dijagnostika, usled razvoja hematoma i otoka može doći do naglog kompromitovanja disajnog puta sa fatalnim posledicama ili kasnije dovesti do nastanka laringealnih ili laringotrahealnih stenoza.
Preduslov za njihovo uspešno rešavanje i sprečavanje komplikacija je rana dijagnostika i adekvatno zbrinjavanje.
To posebno važi kod povrede larinksa usled vešanja, otok se može razviti i nakon 24 sata pa pacijenta treba hospitalizovati i pratiti.
Klinička Slika Fraktura Larinksa
Dominantan klinički znak je otežano disanje koje može nastati naglo zbog otoka ili hematoma ili fraktura.
Uzrok otežanog disanja može biti supkutani emfizem, submukozni infiltrat, emfizem medijastinuma.
Dispneja se javlja kada suženje dostigne od 60 do 70 posto lumena disajnog prostora.
Opstrukcija može napredovati do asfiksije.
Otežano disanje i inspiratorni stridor su najvažniji simptomi kod dece sa akutnom laringealnom traumom.
Laringealna hrskavica kod dece je mnogo elastičnija te više oboleva sili i frakture se ređe javljaju.
Dijagnostika fraktura larinksa
Anamnestički podatak o povredi u predelu vrata i bez evidentnih promena na koži zahteva pregled.
Tim pre ako na koži vrata postoje znaci traume a prisutna je promuklost, iskašljavanje krvi ili teškoće sa gutanjem.
Bol je različitog inteziteta, javljaju se otok i ili emfizem i ili podliv, krepitacije hrskavica.
Indirektni znaci povrede larinksa su:
nestanak laringealne prominencije,
prisustvo potkožnog emfizema i
krepitacije frakturisanih laringealnih hrskavica.
U larinksu se mogu naći laceracije sluzokože, krvni podlivi, luksacije laringealnih struktura, a kod starijih povreda infekcije sluzokože ili perihondritisi, prisustvo adhezija, granulacija, stenoza.
Dijagnostika je otežana, posebno kod udruženih povreda kada je svako pomeranje vrata otežano ili kontraindikovano zbog mogućih povreda vratnih pršljenova.
Pregled larinksa indirektnom ili direktnom laringoskopijom može biti onemogućen. Kod tih pacijenata se u dijagnostici može koristiti video laringoskopija.
Radi se RTG snimanje vrata u AP i profilu da se uoči što više anatomskih elemenata larinksa i njihov odnos prema okolnim strukturama.
Može se raditi i kontrastno snimanje larinksa, CT i magnet dijagnostika.
Terapija fraktura larinksa
Kod svih povređenih sa najmanjim znacima traume a posebno disajnim poteškoćama treba hospitalizovati pacijenta zbog mogućeg daljeg razvoja opstrukcije.
Znaci i simptomi tupe laringealne traume kod dece nisu uvek specifični u odnosu na obim i vrstu traume.
U akutnoj fazi neophodna je borba protiv šoka i opstrukcije disajnog puta. Ukoliko postoje rani znaci disajne opstrukcije, mnogo je bolje napraviti traheotomiju jer je ona onda sigurnija nego ako se ona radi urgentno.
Intubacija larinksa je diskutabilna i ograničene vrednosti. Prvo, zato što je zbog položaja glave i vrata intubacija otežana, potom, usled mogućih promena anatomskih odnosa. Najbolji pristup je traheostomija bez veće ekstenzije glave.
Po osiguranju disajnog puta treba uraditi dobru dijagnostiku.
Kod povreda laringealnih struktura indikovana je hirurška eksploracija i repozicija.
Kod povreda glasnica, aritenoida, potrebno je uraditi laringofisuru.
Kod konkvasantnih povreda, po hirurškom zbrinjavanju povrede, dobro je staviti tampon od prsta rukavice i time imobilizirati larinks.
Interne povrede larinksa
Opekotine larinksa
Opekotine su izazvane toplim udahnutim vazduhom (požar, eksplozija, nuklearna bomba), pregrejanim parama (parni kotlovi, vreli napici) ili hemijskim sredstvima (industrijske pare jakih korozivnih sredstava, ili namerno, odnosno zadesno pri uzimanju kaustičnih sredstava).
Klinička slika se razvija unutar prva 24 sata. Zavisno od težine opekotine i obima zahvatanja sluzokože larinksa, idu od lake dispnoje do razvoja svih znakova teške respiratorne insuficijencije.
Promuklost je uvek prisutna.
Kod kaustičnih sredstava javljaju se poteškoće sa gutanjem u vidu disfagije i odinofagije.
Dijagnostika opekotina larinksa
Kod opekotina manjeg stepena javlja se crvenilo i otok sluzokože, a kod težih fibrinske naslage.
Lečenje opekotina larinksa
Borba protiv šoka, obezbeživanje disajnog puta.
Analgetici i antibiotici, kortikosteroidi da smanje lokalnu upalnu reakciju.
Kod ugroženog disanja uraditi traheostomiju.
Znaci otežanog disanja mogu se razviti unutar 48 sati, zato je obavezna hospitalizacija.
Oštećenja larinksa radijacijom
Javljaju se pri primeni izvora zračenja u lečenju karcinoma ove regije.
Oštećenja zahvataju kožu vrata (radiodermatitis) i sluzokožu (radioepitelitis). Teža inflamacija zahvata perihondrijum laringealnih hrskavica sa njihovom destrukcijom koja vidi stenoziranju.
U kliničkoj slici bolesnici se žale na izrazito bolno i otežano gutanje, pečenje u grlu, javlja se promuklost, a ponekad i otežano disanje sa stridorom koje traži hitnu traheostomiju.
Pregledom se nalazi jako crvena, edematozna sluzokoža sa ponekad prisutnim fibrinskim beličastim naslagama.
U terapiji treba obustaviti dalji primenu radijacije kod težih radioepitelitisa, treba davati kortikosteroide, velike doze antibiotika, omogućiti dobru hidrataciju a kod otežanog disanja načiniti traheostomiju.
Jatrogene povrede larinksa
Nastaju posle intralaringealnih intervencija, hirurških operacija, a preko 90 posto svih povreda razultat je produženih endotrahealnih intubacija.
Kod dece su stenoze gornjeg disajnog puta rezultat ožiljnih promena nastalih posle intubacije, a manje usled eksterne traume.
Paraliza nervusa recurrens može se javiti nakon rutinske intubacije.
Pritisak tubusa može izazvati ishemiju, a pareza povratnog živca nastaje sekundarno.
Povreda aritenoida s njegovom dislokacijom povreda sluzokože larinksa sa stvaranjem veziva i ožiljaka posebno interaritenoidno vodi suženju lumena larinksa.
Kod unilateralnih pareza javlja se promuklost, a obostrane pareze idu sa otežanim disanjem i zahtevaju traheotomiju, a potom neku od hirurških metoda rešavanja obostranih pareza rekurensa.
Pareza rekurensa obično nastaje posle operacija tiroidne žlezde.
Zbog ovog dužeg puta levi rekurens se može povrediti i posel intratorakalnih operacija.
Endotrahealna intubacija i stenoze larinksa
Od hiljadu devetsto šezdeset pete godine, kada je dugotrajna intubacija uvedena kao alternativa traheostomiji u asistiranoj ventilaciji kod neonatusa, nastaju povrede larinksa i traheje izazvane prisustvom tubusa kod neonatusa i manje dece, a povrede naduvanim kafom kod starije dece i odraslih.
Produžena edotrahealna intubacija u jedinicama intezivne nege.
Mehanička trauma i iritacija izazvana plasiranjem tubusa sa kafom u laringotrahealno stablo izaziva ulceracije, nekroze, infekcije, granulacije, stvaranje membrana, nabora, i na kraju stenoze.
Stenoza koja neposredno opstruiše disajni put nastaje posle odstranjenja endotrahealnog tubusa.
Stepen lezije epitela zavisi od veličine, konzistencije tubusa prisustva ili odsustva kafa.
I pored toga što prematurusi i novorođenčad bolje tolerišu dugotrajnu intubaciju od odrasle dece, stenoza subglotisnog dela javlja se kod 7 posto intubiranih nedonoščadi u toku jedne godine.
Pošto značajan broj njih ne preživi, te se stenoza ne dijagnostikuje, njen procenat je verovatno i veći.
Jedan broj stenoza koje nastaju postintubaciono ne manifestuju se odmah pveć pri pojavi otoka usled respiratorne infekcije ili pri kansnijim intubacijama.
Prolongirana endotrahealna intubacija je metoda izbora kod dece sa akutnim respiratornim distresom.
Ako posle tri dana nema mogućnosti za ekstubaciju, potrebno je uraditi traheotomiju koja nosi manji rizik od nastanka stenoze, zbog bolje toalete traheobronhalnog stabla i lakše promene tubusa.
Prema nivou nastanka, stenoze larinksa su podeljene na supraglotisne, glasne, subglotisne i kombinovane.
Subglotisne stenoze su 5 milimetara ispod nivoa glasnica do donje ivice krikoida, a ispod toga su stenoze traheje.
Stenoze mogu biti multiple, na više nivoa ili se prostiru od glasnica do traheostome.
Kod male dece, postintubacione stenoze nastaju u subglotisu i krikoidnom nivou, gde je krikoidni prsten cirkularan, a dijametar disajnog puta mali.
Kod starije dece i odraslih, mesto traume mukoze i hraskavice je ispod krikoida na nivou naduvanog kafa.
Klinička slika kod stenoze larinksa izazvane endotrahealnom intubacijom
Osnovni i najčešći simptom je otežano disanje.
Kako larinks i traheja zajedno sa oba glavna bronha spadaju u gornje disajne puteve, to suženje na nekom od tih nivoa dovodi do otežanog disanja sa svim znacima respiratorne insuficijencije:
inspiratorni stridor,
interkostalno i supraklavikularno uvlačenje (usled angažovanja pomoćne respiratorne muskulature),
cijanoza,
orošenost hladnim znojem,
ubrzanje pulsa i
strah od ugušenja.
Otežano disanje pri naporu nastaje kada se lumen disajnog puta suzi ispod 50 posto, a u mirovanju kada se suzi ispod 70 posto.
Javlja se par dana nakon ekstubacije pacijenta jer se lumen disajnog puta suzi.
Kašalj i izrazito otežano iskašljavanje nastaje zbog prepreke u disajnom putu.
Dijagnostika stenoze larinksa kod endotrahealne intubacije
Dijagnostika opstrukcije disajnog puta posle produžene endotrahealne intubacije počiva na standardnom otorinolaringološkom pregledu, spirometrijskim analizama, endoskopskim pretragama i radiografskoj obradi.
Najveći broj lezija se uspečno dijagnostikuje endoskopski (rigidna endoskopija) i radiografskim snimcima.
Terapija larinksne stenoze
Osnovni princip rešavanja slubglotisnih stenoza postavio je Konil hiljadu devetsto pedeset treće godine. Rezultati su nešto lošiji kod kongenitalnih, a mnogo bolji ako se stenoza razvila u dečjem uzrastu i kod odraslih nakon povrede porethodno intaktnog larinksa.
U ranom stadijumu oštećenja sluzokože larinksa, kada je prisutna infekcija, treba pažljivo endoskopski odstraniti granulaciono tkivo, primeniti lokalno i sistemski steroidnu terapiju i antibiotike.
Tretman laringealnih stenoza podrazumeva neki od poznatih pristupa: dilataciju, eksciziju stenotičnog mesta uz korišćenje lasera i otvorene hirurške tehnike.
Otvorene operativne tehnike
Rekonstruktivna hirurgija stenoza larinksa podrazumeva:
širenje stenotičnog dela ubacivanjem hrskavičavog ili koštanog grafta (Rethi princip, razdvajanje krikoidne hrskavice napred i nazad)
segmentalne resekcije stenotičnog dela sa anastomozom (Pirsonova tehnika)
kombinovane procedure.
Strana tela u larinksu
Spadaju u retka strana tela jer velika strana tela, čija širina premašuje rimu glotisa bivaju zaglavljena u aditusu larinksa izazivajući trenutnu, takozvanu bolus smrt.
Manja strana tela prolaze rimu glotisa i dospevaju u traheju ili bronhi.
Moguće je, ali retko, da strano telo biva zaglavljeno u larinksu a da pri tome ne dovede do teže opstrukcije disajnog puta.
Velika strana tela mogu da izazovu bolus smrt (plodovi voća: trešnja, šljiva i drugo ili delovi nedovoljno sažvakane hrane). Od manjih strnaih tela, u larinksu zaostaje riblja kost.
Klinička slika
Veliko strano telo u toku jela zastalo u larinksu dovodi do naglog gubitka vazduha uz intezivnu aktivnost respiratorne muskulature, cijanozu, prestanak disanja.
Ukoliko se u toku minut dva ono ne odstrani, dolazi do teškog oštećenja mozga usled hipoksije, a kasnije i smrti.
Manja strana tela izazivaju otežano disanje, napad kašlja, smetnje gutanja ako su u gornjim supraglotisnim delovima larinksa ili promuklost do afonije ako se nalaze na nivou glotisa, uz osećaj prisustva stranog tela.
Dijagnostika stranog tela
Indirektno laringoskopski, direktoskopski, video laringoskopski, traheobronhoskopski strano telo se može uočiti.
Retko nastao otok u suprastrukturama larinksa pokriva i maskira strano telo tako da se ono teže uočava. Mentalna i radionetransparentna strana tela se dijagnostikuju radiografijom.
Terapija za strano telo u larinksu
Sva velika strana tela zaglavljena u larinksu po pravilu i ne stižu do lekara i završavaju se egzitusom na mestu zadesa. Prva pomoć u tim stanjima bila bi primena Hajmlihovog manevra, kod manje dece okretanje naglavačke, sa kratkim udarcima između lopatica.
Konikotomija ili traheostomija, vešto i brzo uražene, spasavaju pacijenta.
Manja strana tela se odstranjuju u laringomikroskopiji ili traheobronhoskopiji.