Klinički pregled otorinolaringološkog pacijenta opisan je ovde. Dopuna tom pregledu specifičnim otološkim otoneurološkim pregledom sledi u daljem tekstu.
Metode ispitivanja sluha u okviru kliničkog pregleda
Kvantitativne metode ispitivanja sluha
Test ispitivanja sluha šapatom (Vox parva)
Metode ispitivanja vestibularne funkcije u okrviru kliničkog, otoneurološkog pregleda
Ispitivanje spontanog nistagmusa
Tehnika ispitivanja spontanog nistagmusa
Probe ortostatike
Rombergov test
Modifikacije Rombergovog testa
Proba ispruženih ruku
Probe dinamostatike
Probe dinamostatike za gornje ekstremitete
Proba prst nos
Probe dinamostatike za donje ekstremitete
Unterbergerov test
Babinski Vajlov test
Objektivne metode ispitivanja vestibularnog aparata
Kalorijski test (Ficdžerald Holpajkov test)
Rotatorni test
Pendularna stimulacija
Optokinetički nistagmus
Elektronistagmografija
Imidžing dijagnostika oboljenja uva
Snimak temporalne kosti po Šileru
Snimak temporalne kosti po Stenversu
Snimak temporalne kosti kompjuterizovanom tomografijom i magnetnom rezonancijom
Otoneurološki pregled
Tendencija savremene dijagnostike kohleovestibularne funkcije je prime instumentalnih, tehnološki usavršenih metoda. U svakodnevnom kiničkom radu primenjuju se brojni testovi orijentacione dijagnostike čini nalazi daju smernice za postavljanje što približnije radne dijagnoze i indikacije za dalju adekvatnu instrumentalnu, neurofiziološku dijagnostiku.
Metode ispitivanja sluha u okviru kliničkog pregleda
U svrhu procene stanja sluha još uvek su u primeni kvantitativne i kvalitativne metode ispitivanja.
Kvantitativne metode ispitivanja sluha
Kvantitativne metode ispitivanja sluha su orijentacione metode i služe za procenu globalnog gubitka sluha. Koristi se test ispitivanja sluha šapatom (Vox parva) i glasnim ogovorom (vox magna) (veoma retko), glasan govor se čuje na udaljenosti od više od 50 metara u slučaju urednog sluha u sredini bez buke.
Test ispitivanja sluha šapatom (Vox parva)
Test ispitivanja sluha šapatom je jednostavan za izvođenje. Pacijent zatvori jedno uvo (pritiskom prsta na tragus), okreće uvo koje se ispituje prema lekaru, a pogled zakloni šakom (izbegavanje čitanja sa usana). Lekar izgovara brojeve preko dvadeset, rezidualnim vazduhom, ili primenjuje tehniku izgovaranja višesložnih, poznatih, reči sa akcentom (ređe),
Ukoliko je razumljivost 100 posto na udaljenosti od 3 metara, tada se procenjuje da je gubitak sluha manji od 10 decibela. Ukoliko je razumljivost na istoj distanci 80 posto, gubitak sluha je oko 15 decibela.
Ukoliko se test izvodi sa udaljenosti od 1 metar, jedna trećina metra ili ad concham, pretpostavlja se porast gubitka sluha za po 10 decibela.
Metode ispitivanja vestibularne funkcije u okrviru kliničkog, otoneurološkog pregleda
U toku evolucije u svrhu održavanja ravnoteže, položaja tela, pravca kretanja i orijentacije u prostoru, prvo razvijeno čulo je vestibularni aparat, da bi se kasnije u tu svrhu uključili čulo vida i duboki senzibilitet zglobova i mišića. Vestibularni apar se uključio u centralni nervni sistem povezujući okulomotorne, moždano stablo, cerebelum i kičmenu moždinu u automatsku sukkortikalnu funkcionalnu celinu. Da bi se ravnoteža održala, neophodno je da funkcionišu bar dva od tri navedena sistema održavanja ravnoteže.
Osnovne metode ispitivanja ravnoteže i vestibularne funkcije u sklopu kliničkog pregleda su:
ispitivanje spontanog nistagmusa,
probe ortostatike,
probe dinamostatike za gornje i donje ekstremitete.
Ispitivanje spontanog nistagmusa
Spontani nistagmus sa oznakom Ny vestibularnog porekla predstavlja nevoljne, ritmične pokrete očnih jabučica u horizontalnoj ili horizontalno rotatornoj ravni, a sastoji se od spore (vestibularne) i brze (centralne komponente.
Smer nistagmusa određuje brza (vidljiva) komponenta. Stepen nistagmusa se određuje u odnosu na smer nistagmusa i pravac pogleda.
Nistagmus prvog stepena prisutan je samo pri pogledu u smeru nistagmusa.
Nistagmus drugog stepena prisutan je pri pogledu u smeru nistagmusa i u medijalnoj poziciji bulbusa.
Nistagmus trećeg stepena prisutan je pri pregledu u smeru nistagmusa, u medijalnoj poziciji bulbusa i pri pogledu u suprotnom smeru.
Tehnika ispitivanja spontanog nistagmusa
Da bi se isključila konvergencija bulbusa koja može suprimirati nistagmične trzaje, kažiprst lekara se nalazi najmanje 1 metar ispred očiju pacijenta. Pacijentu se objasni da samo pokretima očiju prati prst.
Kažiprst se pomera u horizontalnoj ravni put levo medijalno desno ili brnuto, a zatim se nastavi sa praćenjem i u vertikalnoj liniji (prema gore medijano prema dole.
Lateralno praćenje ne treba da bude preko 50 stepeni jer moguća pojava tako zvanog terminalnog nistagmusa koji se javlja i kod zdravih osoba.
Karakteristike nistagmusa porekla perifernog poremećaja vestibularnog aparata su da je horizontalan ili horizontalno rotatoran, da ima sporu i brzu komponentu, određenog stepena, pravilan i ritmičan.
Kod oboljenja koja daju smanjenje podražljivosti ili gašenje podražljivosti jednog lavirinta (hipotoniju ili atoniju) javlja se nistagmus usmeren prema zdravoj strani, dok je kod oboljenja sa iritacijom lavirinta (hipertonija) nistagmusa usmeren prema bolesnoj strani.
Probe ortostatike
Rombergov test
Tehnika izvođenja testa: pacijent stoji uspravno, primaknutih stopala, sa niskom osnovom ili bos, ispruženih ruku u vodoravnom položaju uz zatvorene oči.
Pri izvođenju testa lekar je ispred pacijenta i posmatra postojanje otklona tela i ruku u odnosu na središnju liniju.
Mogući nalazi testa:
uredna vestibularna funkcija odnosno telo nema tendenciju otklona, a ruke ostaju u primarnom položaju.
oštećenje funkcije jednog lavirinta odnosno telo bolesnika pravi otklon na stranu hipotonog lavirinta.
Poremećaj ortostatike cerebelarnog porekla odnosno bolesnik uvek pada na istu stranu bez obzira na položaj glave i pravac nistagmusa.
Kod perifernog vestibularnog poremećaja pacijent uvek pada na stranu suprotnu smeru nistagmusa.
Modifikacije Rombergovog testa
Modifikacije Rombergovog testa, tako zvani potencirani Rombergovi testovi, osetljivi su testovi koji se izvode na isti način kao i Rombergov test s tim da je osnova na kojoj stoji pacijent smanjena, a nazivi ovih testova, prema njihovim autorima su:
ESCAT test, pacijent stoji na prstima stopala,
Stejnov test, pacijent stoji na jednoj, a potom na drugoj nozi,
Gradenigov test, pacijent stoji na stopalima koja su jedna iza drugog.
Proba ispruženih ruku
Ova proba u suštini predstavlja modifikovani Rombergov test, za gornje ekstremitete.
Tehnika izvođenja testa: pacijent obe ruke ispruži u vodoravnoj ravni s položajem supinacije ili pronacije, a lekar posmatra eventualnu pojavu paralelne lateralizacije ruku udesno ili ulevo (na stranu hipotonog lavirinta, pandan Rombergovom testu), što ide u prilog perifernog vestibularnog deficita, tonjenje jedne ruke ukazuje na istostranu cerebelarnu leziju.
Probe dinamostatike
Probe dinamostatike za gornje ekstremitete
Proba prst nos
Pacijent iz lateralne pozicije ruke pokušava da pogodi vrhom kažiprsta vrh svog nosa, najpre jednom pa potom drugom rukom.
Poremećaj koordinacije je indikator potencijalne ipsilateralne cerebelarne lezije. Kod perifernog vestibularnog deficita nema smetnji pri izvođenju ovog testa.
Probe dinamostatike za donje ekstremitete
Unterbergerov test
Tehnika izvođenja testa: pacijent zauzima primarni položaj kao pri izvođenju Rombergovog testa i započinje hod u mestu.
Kod unilateralnog perifernog deficita lavirinta telo pacijenta se rotira prema hipotonom lavirintu više od 40 stepeni. U slučaju centralnog vestibularnog poremećaja javlja se ataksija, teturanje, nema jasne lateralizacije testa.
Babinski Vajlov test
Tehnika izvođenja testa: pacijent zauzima primarni položaj kao kod ivođenja Rombergovog testa, a zatim hoda unapred i unazad, bez okretanja po 5 metara desetak puta.
Lekar posmatra liniju kretanja i zapaža odstupanja.
Ukoliko pacijent pri hodu napred skreće na stranu suprotnu smeru spontanog nistagmusa, znači na stranu hipotonog lavirinta, a pri hodu unazad na strani hipertonog lavirinta, suprotno smeru spontanog nistagmusa, dobija se takozvani zvezdasti hod, tada se radi o unilateralnom, perifernom vestibularnom deficitu.
U slučaju oštećenja centralnih vestibularnih struktura ili cerebeluma, pacijent otklanja od prave linije netipično sa elementima hoda na širokoj osnovi, ataksija, sve do nemogućnosti izvođenja testa.
Objektivne metode ispitivanja vestibularnog aparata
U ispitivanju funkcije vestibularnog aparata koriste se kalorijski test i rotatorni testovi.
Prednost kalorijskog testa je mogućnost ispitivanja funkcije svakog lavirinta ponaosob, a nedostatak činjenica da on ne predstavlja fiziološki podražaj vestibularnog aparata.
Rotatorni testovi su oblik fiziološkog podražaja vestibularnog aparata ali se istovremeno dobija odgovor obe strane, pa jednostrani poremećaji mogu ostati neotkriveni.
Kalorijski test (Ficdžerald Holpajkov test)
Ispitivanje se vrši toplom na 44 stepeni zagrejanom voodm, ili hladnom vodom na 30 stepeni odnosno 18 stepeni, s tim da se kod perforacije bubne opne koristi 3 postotni rastvor borne kiseline ili topao i hladan vazduh. Pacijent se smešta u sedeći položaj sa glavom zabačenom nazad za 30 stepeni tako da lateralni polukružni kanal dođe u vertikalan položaj.
Pomoću irigatora smeštenog u spoljašnji slušni hodnik vrši se zagrevanje na 44 stepeni ili hlađenje na 30 stepeni lavirintarne kapsule irigacijom kanala vodom u trajanju 40 sekundi jednog, potom drugog uva. Razlika od sedam stepeni između vode kojom se vrši irigacija spoljašnjeg slušnog hodnika i telesne temperature izaziva pokretanje endolimfe u polukružnim kanalima, što izaziva otklon kupule. Pri podražaju hladnom vodom nastali vestibulookularni refleks izaziva nistagmus na suprotnu stranu, a pri korišćenju tople vode na istu stranu.
Pokreti očiju postaju bolje uočljivi upotrebom Frencelovih naočara. Analizira se ritmičnost, amplituda i dužina trajanja nistagmičnog odgovora od 90 do 120 sekundi kod očuvane funkcije lavirinta.
Rotatorni test
Fiziološki podražaj vestibularnog aparata predstavlja ugaono ubrzanje tela. Postavljanjem pacijenta u rotacionu Baranijevu stolicu vrši se podražaj lavirinta rotacijom u jednom smeru sa naglim zaustavljanjem stolice. Kako endolimfa nastavlja da se kreće i pored toga što je telo stalo, izazvani otklon kupule stvara nistagmus.
Ovaj test se danas manje koristi jer daje podatke o oba lavirinta istovremeno.
Pendularna stimulacija
Pacijent je smešten u rotacionu stolicu koja se naizmenično okreće u jednom, pa u drugom smeru za sto 80 stepeni sa postepenim povećanjem ubrzanja. Izazvani pokreti endolimfe dovode do nastanka nistagmusa u jednu, pa u drugu stranu. Prati se amplituda, ritmičnost nistagmusa i njihova adekvatnost jačini stimulacije.
Optokinetički nistagmus
Predstavlja vrlo osetljiv test za dijagnostiku centralnih okulomotornih lezija. Počiva na praćenju objekta koji se pomera u stacionarnom vidnom polju (fovealna stimulacija) ili unutar vidnog polja (foveoretinalna stimulacija). Ovo izaziva optokinetički refleks:
konjugovane refleksne pokrete očiju sa porim pokretina u pravcu pomeranja pokretnog objekta ili vizuelnog polja i sa brzim pokretima u suprotnom smeru (centralni korektivni pokret). Na taj način nastaje optokinetički nistagmus.
Elektronistagmografija
Kako amplituda, a i frekvencija nistagmičnih pokreta može biti mala, jedva uočljiva okom lekara, to je razvijena objektivna metoda registracije nistagmičnih pokreta.
Postavljanjem osetljivih elektroda bitemporalno koje registruju razliku potencijala kornee (nosilac elektropozitivnog potencijala) i retine (nosilac elektronegativnog potencijala) moguće je uz pomoć štampača, registovati pokrete očiju na papiru.
Ispitivanje se vrši u mračnoj prostoriji da se isključi fiksacija i konvergencija očiju. Registruje se spontani nistagmus u tami, cervikalni nistagmus, nistagmus izazvan kaloričnim podražajem, nistagmus izazvan rotacionim testovima, optokinetički nistagmus.
Video head impulse test
Ovaj test predstavlja noviju dijagnostičku metodu u vestibulologiji u dijagnostici vrtoglavica i praćenju centralnih kompenzatornih mehanizama. Naziva se još i Hamlađi Kertojzov test ili Hamlađijev test.
Ovim testom registruje se vestibulookularni refleks, skraćenica vor, i to zasebnom stimulacijom svakog od 6 polukružnih kanala.
Ova metoda je odlična za procenu funkcije polukružnih kanala kod akutnog vertiga i kod obostranih vestibulopatija, kao i diferenciranje perifernih i centralnih vestibularnih lezija.
Kontraindikacije za primenu vHITa su: pacijenti koji imaju oboljenja vratne kičme, a snimanje se ne može uraditi kod pacijenata sa slepilom ili teško slabovidih pacijenata.
Pre izvođenja testa potrebno je objasniti pacijentu postupak samog izvođenja, pacijent mora da razume upute i da fiksira pogled na meti.
Pacijent nosi lagane naočare, na kojima je infracrvena kamera koja registruje pokrete oka, dok senzor u naočarima registruje pokrete glave.
Sistem registruje pokret glave u sva tri pravca u kojima se nalaze polukružni kanali i kompenzatorni pokret oka vestibulookularni refleks.
Vestibulookularni refleks omogućava da pri naglom okretu glave pogled ostane fiksiran na željenoj meti.
Kod pacijenta kod kojih je oštećen vestibularni aferentni put pri naglom pokretu glave ka oboleloj strani oči odlaze u stranu zajedno sa glavom, a pacijent kompenzuje nedostatak vestibulookularnog refleksa brzom korektivnom sakadom.
Vidljiva korektivna sakada javlja se po završetku okreta glave i nju lekar može lako konstatovati.
Kod nekih pacijenata korektivna sakada se javlja još u toku okreta glave i ona je za ljudsko oko nevidljiva.
Ove prikrivene sakade video head impulse test može da detektuje.
vHIT se može izvoditi u akutnoj fazi vrtoglavica i kod dece starije od tri do četiri godine.
Akronim HINTS, na engleskom head impulse test, nystagmus, test of Skew deviation, podrazumeva dijagnostičke metode koje treba uraditi pacijentu sa akutnom vrtoglavicom kako bi se napravila diferencijacija između periferne ili centralne lezije vestibularnog sistema. Kvalitetni pregled pacijenta sa vrtoglavicom u smislu registrovanja karakteristika nistagmusa (periferni nistagmus, horizontalno rotatoran, ritmičan, menja intezitet u odnosu na smer pogleda, centralni nistagmus, neregularnog smera, često se periodima inhibicije, ne menja intezitet pri promeni položaja pogleda, postojanje otklona oka nakon što se pokrije, a potom otkrije, na engleskom skew deviation, što je karakteristika centralnih lezija i nalaz vHIT senzitivniji od imidžing dijagnostike centralnog nervnog sistema u prvih 24 do 48 sati nakon nastanka ishemije centralnog nervnog sistema.
Imidžing dijagnostika oboljenja uva
Od brojnih radioloških dijagnostičkih metoda korišćenih u dijagnostici oboljenja uva, neke su standardne i često u upotrebi, a druge su uvođenjem savremenih aparata potisnule do tada korišćene tehnike.
Primena radiografskih metoda pomaže u prepoznavanju anatomskih detalja temporalne kosti koji su važni za dijagnostiku.
Snimak temporalne kosti po Šileru
Pri snimanju temporalne kosti po Šileru glava bolesnika je postavljena tako da je uvo bolesnika naslonjeno na kasetu sa filmom, odnosno tako da se osovina spoljašnjeg i unutrašnjeg slušnog hodnika poklapaju.
U ovom položaju se najbolje mogu dijagnostikovati oboljenja srednjeg uva, posebno mastoidnog nastavka koji može biti pneumatizovan, spongiozan ili sklerotičan.
Na snimku se dobro uočava stepen pneumatizacije temporalne kosti, razmekšanja u predelu masotidnog nastavka, stanje sigmoidnog sinusa, tegment timpani, ali se ne vidi piramida temporalne kosti i debljina mastoidnog korteksa.
Snimak temporalne kosti po Stenversu
Snimak temporalne kosti po Stenversu daje dobar uvid u piramidu temporalne kosti, stanje unutrašnjeg slušnog kanala, vrh petroznog dela, a delom i profil mastoidnog nastavka.
Snimak temporalne kosti kompjuterizovanom tomografijom i magnetnom rezonancijom
Uvođenje kompjuterizovane tomografije odnosno cta i magnetne rezonancije odnosno mra u dijagnostičku proceduru predstavlja savremeni oblik dijagnostike oboljenja mekih tkiva i koštanih delova temporalne kosti.
Direktnim CT snimcima u različitim ravnima izbegava se superponiranje struktura.
Obično se koriste transverzalni i koronalni snimci, dok se longitudinalni i sagitalni teško dobijaju.
Prednost kompjuterizovane tomografije i magnetnog snimka u odnosu na ostale radiografske tehnije je u mogućnosti rekonstrukcije snimaka i dobijanja 3D snimka.