Otorinolaringološki pregled bolesnika ima soje specifičnosti po kojima se razlikuje od drugih pregleda. Najveći broj struktura i organa dostupan je inspekciji i palpaciji. Zbog skrivenog položaja u telesnim šupljinama, za pojedine je potrebno dodatno osvetljenje. Za strukture kao što su sinusna šupljina, lumen jednjaka, lumen traheobronhalnog stabla neophodna je dodatna oprema za adekvatno prikazivanje.
Otorinolaringologija je struka specifična po malim, sitnim detaljima, pa je neophodno savladati veštinu njihovog uočavanja.
Opšte karakteristike otorinolaringološkog pregleda
Anamneza (anamnesis)
Generalije
Glavne tegobe
Porodična anamneza
Lična anamneza
Socio epidemiološka anamneza
Profesionalna anamneza
Sadašnja bolest
Radno mesto otorinolaringologa
Pregled nosa
Prednja rinoskopija (rhinoscopia anterior)
Zadnja rinoskopija (rhinoscopia posterior)
Digitalna eksploracija epifarinksa
Pregled usne duplje i orofarinksa
Ekspresija tonzila
Pregled uva
Otoskopija
Otoskopija čeonim ogledalom
Tehnika otoskopije auriskopom (otoskopom)
Tehnika otomikroskopije
Otoendoskopija
Pregled larinksa
Indirektna laringoskopija
Opšte karakteristike otorinolaringološkog pregleda
Radi postavljanja što tačnije dijagnoze, neophodno je sistematski i detaljno prikupljati podatke dobijene od pacijenata, dopunskih dijagnostičkih metoda i laboratorijskih analiza. Sinteza dobijenih nalaza i pravilno odmeravanje njihovog značaja za dato stanje ili bolest doprinose utvrđivanju stanja organizma, pojedinih struktura i organa i predstavljaju putokaz za što uspešnije lečenje.
Klinički otorinolaringološki pregled sastoji se iz
anamneze
utvrđivanja opšteg stanja pacijenta (status praesens)
i otorinolaringološkog pregleda pojedinih struktura i organa (status localis)
Anamneza (anamnesis)
Dobro uzeta anamneza je najbolji i najkraći put ka dijagnozi. Anamneza mora da bude uzeta sistematično, pacijent treba da svojim rečima iskaže tegobe, ali u isto vreme mora adekvatno da je vodi lekar. Lekar mora da ima ustaljeni redosled uzimanja anamnestičkih podataka (algoritam anamneze) da bi se izbegli propusti i nedostatnosti anamnestičkih podataka.
Anamneza u otorinolaringologiji ima svoj redosled:
Generalije
Glavne tegobe
Porodična anamneza
Lična anamneza
Socio epidemiološka anamneza
Profesionalna anamneza
I anamneza sadašnje bolesti
Generalije
Uzimanje podataka o imenu i prezimenu, mestu stanovanja, mestu i godini rođenja način je da se pacijent upozna i uspostavi prvi kontakt. Kod male dece i teških bolesnika sa poremećajem svesti ovi podaci se uzimaju od osoba u pratnji.
Glavne tegobe
Kratko, sa par vodećih tegoba zbog kojih pacijent dolazi, potrebno je informisati se o prirodi bolesti i razlogu njegove posete lekaru.
Kod oboljenja nosa, na primer alergijskog rinitisa, glavne tegobe su sekrecija iz nosa, začepljenost nosa, kijanje, svrab. Kod oboljenja larinksa, na primer karcinoma larinksa, promuklost, otežano disanje pojava čvora na vratu.
Porodična anamneza
Poznato je da se kod jednog broja bolesti nasleđe javlja kao važan faktor, dok kod drugih porodični milje bez genetske opterećenosti može da dovede do pojave određenih patoloških stanja. Detaljno uzeta anamneza o bolestima u porodici usmerava dalji dijagnostički postupak. Hereditarni angioedem se javlja u više generacija jer se nasleđuje autozomno dominantno, dok hronični atrofijski rinitis tako zvana ozena imaju članovi porodice zbog loših uslova stanovanja i ishrane.
Lična anamneza
Detaljno uzeta anamneza o svim pojedinostima u vezi sa trudnoćom majke, porođaj, može da pomogne u dijagnostici uzroka urođene nagluvosti kod deteta. Ranije bolesti čine nekad značajan komorbidna stanja koja svojom prisutnošću utiču na način lečenja bolesti zbog koje pacijent dolazi kod otorinolaringologa. Ukoliko pacijent ima karcinom larinksa, a pored toga boluje od hronične restriktivne bolesti pluća i ima oboljenje srca, operacija može biti kontraindikovana i on će se tretirati drugim oblicima lečenja maligne bolesti.
Štetne navike kao što su pušenje, alkohol, uzimanje opijatnih sredstava važne su za procenu prirode glavnih tegoba. Ukoliko se dobije podatak o narkomaniji, a pacijent se žali na vrtoglavicu i zujanje u ušima i nagluvost, važno je dobro otoneurološki pregledati pacijenta i utvrditi povezanost glavnih tegoba sa uzimanjem opojnih sredstava. Preosetljivost na lekove određuje vrstu potrebne medikamentne terapije.
Socio epidemiološka anamneza
Uslovi života nacije danas su znatno bolji nego ranije. Ipak, loši uslovi stanovanja, mali stambeni prostoer, veliki broj članova domačinstva i loša ishrana utiču na pojavu određenih bolesti, pre svega infektivnih (tuberkuloza, infektivna mononukleoza i druge).
Profesionalna anamneza
U određivanju vrste tretmana i utvrđivanju radne sposobnosti veoma je važno zdravstveno stanje pacijenta i posao koji radi. Ukoliko neko ima vrtoglavicu, ne može da radi na visini niti na drugim radnim mestima na kojima može da ugrozi svoj ili život drugih.
Oslabljenost sluha isključuje rad na mestima gde je potrebna komunikacija s ljudima (šalterski radnici, telefonske centrale). Promena u pevanom glasu isključuje profesionalnog pevača sa posla čak i ako u govornom glasu nema većih promena.
Sadašnja bolest
U sadašnjoj boesti potrebno je detaljno, sistematično uzimati podatke o vremenu početka glavnih tegoba, redosledu njihovoj pojavljivanja, toku bolesti, preduzetim dijagnostičkim i terapijskim postupcima.
Status praesens
Pri proceni opšteg stanja pacijenta na prvom mestu je procena stanja svesti, orijentacije u vremenu , prostoru, prema drugom licu, a potom su procene stanja disajne funkcije (tip disanja) i funkcije kardiovaskularnog aparata, slede procena telesne temperature (febrilnost, supfebrilnost, septična temperatura), prebojenosti kože i prokrvljenost vidljivih sluznica i na kraju stanje glasa.
Kod dece, posebno mlađe, vrlo je važna procena napredovanja deteta za uzrast, procena stanja turgora kože i drugih znakova stanja hidracije, kao i procena ostalih pokazatelja opšteg stanja.
Na primer, opšte stanje zdrave osobe je da je muškog pola, srednjih godina, svesna, orijentisana u sva tri pravca, komunikativna, aktivno pokretna, eupnoična, dobro razvijene osteomuskularne građe i uhranjenosti, dobre prebojenosti kože i prokrvljenosti sluznica, afebrilna, čistog i odgovarajuće postavljenog glasa.
Vrlo je važno opisati opšte stanje pacijenta u vremenu prvog kontakta lekara s njim jer od tog momenta lekar postaje odgovoran za dalje zdravstveno stanje pacijenta i tok bolesti.
Sve bolesti imaju dva toka, ka pogoršanju i ka poboljšanju. Isključićemo hronična stanja koja samo naizgled u dužem vremenskom periodu imaju isti tok.
Sve radnje preduzete od prvog kontakta sa pacijentom pa do povoljnog ili nepovoljnog ishoda značajne su i mogu biti predmet kasnije procene validnosti dijagnostičko terapijskih postupaka.
Status localis
Da bi se isključila mogućnost previda koji mogu biti značajni za pacijenta, otorinolaringološki pregled ima ustaljeni redosled izvođenja:
pregled nosa (rhinoscopia anterior),
pregled usne duplje i orofarinksa (oropharyngoscopia),
pregled oba uva (otoscopia),
pregled hipofarinksa i larinksa (laryngoscopia indirecta) i
pregled vrata.
Pregled svakog organa sastoji se iz inspekcije, palpacije i pregleda čeonim ogledalom uz korišćenje instrumenata.
Pregledi po organima i dijagnostički postupci biće objašnjeni u svakom pojedinačnom poglavlju.
Radno mesto
Radno mesto otorinolaringologa zahteva dve stolice, za pacijenta i za lekara, i izvor svetla.
Obe stolice se mogu podešavati, okretati levo desno, što omogućava bolju manipulaciju i postavljanje pacijenta u prigodan položaj za pregled.
Stolice se postavljaju jedna naspram druge. Kako su lekari uglavnom desnoruki, izvor svetla je sa pacijentovve desne strane postavljen u visini glave, odmah iza desnog uva pacijenta. Lekar sedi nasuprot pacijenta tako da su ramena lekara tačno naspram ramena pacijenta u istoj visini.
Noge pacijenta su skupljene i lako pomerene u njegovu levu stranu, a noge lekara takođe skupljene i lako pomerene u njegovu levu stranu.
Ovakav položaj je najprikladniji za najveći broj pregleda osim za pregled larinksa indirekntom laringoskopijom gde osim ranije opisanog položaja lekar može raširenih nogu obuhvatitit noge pacijenta i na taj način u pravoj liniji obezbediti najprikladniji položaj tela za pregled.
Postavljanje čeonog ogledala
Konkavno čeono ogledalo fiksirano na glavi lekara hvata svetlost reflektora iza glave pacijenta, usmerava ga i fokusira u pravcu pogleda lekara, čije je levo oko postavljeno iza središnjeg otvora na ogledalu što omogućava pregled šupljina i delova tela do kojih dopire mala količina svetla, kao što je spoljašnji slušni hodnik, grkljan, nos.
Danas su u upotrebi i ogledala sa sopstvenim izvorom svetla. Kako upotreba čeonog ogledala traži vešstinu njegovog postavljanja i nalažena svetla, biće opisana ova tehnika otorinolaringološkog pregleda pacijenta.
Početak pregleda podrazumeva nameštanje čeonog ogledala ispred levog oka, traženje svetla i njegovo fokusiranje u visini nosa pacijenta. Pravilno postavljanje čeonog ogledala je osnovni preduslov za uspešan pregled. U tom slučaju, levo oko lekara je u stanju dobro da uoči dno šupljine koja se posmatra.
Ukoliko je ono zaklonjeno nepravilno postavljenim čeonim ogledalom, gledanje desnim okom lekara ne daje mogućnost pregleda.
Provera da li je ogledalo dobro stavljeno vrši se naizmeničnim zatvaranjem levog, potom desnog oka, pri čemu se svetlo na dlanu ne pomera, a lekar ga uvek može uočiti. Sa desne strane lekara nalazi se potreban instrumentarijum za otorinolaringološki pregled.
U ambulantama se umesto čeonog ogledala mogu koristiti ogledala sa sopstvenim izvorom svetla.
Pregled nosa
Prednja rinoskopija (rhinoscopia anterior)
Pri pregledu nosa, posred piramide nosa potrebno je pregledati i nosnu šupljinu koja bez dovoljno svetla i spekuluma za nos nije uočljiva.
Pregled nosa započinje inspekcijom nosne piramide i kože lica. Po pravilu, nosna piramida je pravilna bez deformiteta u koštanom i hrskavičavom delu.
Ukoliko postoji deformitet piramide, on može biti po tipu rinoskolioze (pomerenost u jednu stranu), rinokifoze (grbast nos), rinolordoze (sedlast nos) ili kombinacije ovih oblika deformiteta.
Postavljanjem četiri prsta desne ruke na čelo pacijenta, palcem se podiže vrh nosa i vrši inspekcija nosnih otvora (naresa) i vestibuluma nosa.
Nosni otvori su ovalni i podjednaki.
Ukoliko je prednji deo septuma iskrivljen u jednu stranu, otvori postaju nepravilni, asimetrični, suženi.
Prednji deo septuma (kolumela), u slučaju promene na hrskavičavom delu septuma, može biti spušten ili pomeren u stranu. Treba uočiti eventualne promene u vestibulumu nosa obloženom kožom, na kojoj mogu biti različiti patološki procesi slični procesima kože na drugim delovima tela, kao i prisustvo sekreta, tumorskih proliferacija, ulceracija i drugo.
Za palpaciju nosa potrebno je da lekar stane sa pacijentove desne strane. Levu ruku stavi na teme pacijenta, a desnom sa tri prsta obuhvati koštani deo piramide nosa i laganim pritiskom u jednu i drugu stranu utvrdi eventualno postojanje frakture, koja se manifestuje pomeranjem koštanih ulomaka.
Valeove tačke su projekcije ishodišta senzitivnih gana trigeminalnog živca. To su: supraorbitalna, infraorbitalna i mentalna, koje odgovaraju mestima izlaska istoimenih živaca iz koštanih kanala. Palpiraju se istovremeno, palčevima.
Naizmeničnim zatvaranjem nosnih otvora proverava se prolaznost nosa za vazduh.
Prednjom rinoskopijom vrši se pregled nosne šupljine.
Za to je potreban spekulum za nos. Spekulum se uzima u levu ruku sa vrhom okrenutim ka pacijentu. Zatvoren vrh spekuluma se pod uglom od oko 45 stepeni u odnosu na vertikalnu ravan koja prolazi kroz kolumelu uvodi u vestibulum, ne jako duboko.
Duboko postavljanjenim spekulumom gnječe se meka tkiva o koštanu aperturu piriformis što izaziva bol, a plitko stavljen spekulum pri otvaranju ispada i ne pomera dlačice nosa koje zaklanjaju vidik. Desna ruka lekara stavi se na čelo pacijenta. Na taj način se laganim pritiskom glava pomera unazad u drugom aktu prednje rinoskopije.
Dobro postavljen spekulum se raširi koliko je to moguće, pomeranjem alarnog i kolumelarnog dela nosa. U prvom aktu pregleda nosna šupljune, kada je glava pacijenta u normalnom položaju, vidljiva je donja nosna školjka, donji nosni hodnik, pod nosa, deo zajedničkog nosnog hodnika i donji deo septuma. Pomeranjem glave pacijenta unazad (drugi akt pregleda) uočavaju se srednja nosna školjka, srednji nosni hodnik i gornji deo septuma.
Spekulum se iz vestibuluma vadi poluzatvoren da bi se izbeglo čupanje dlačica koje nastaje ako se vadi zatvoren.
Spekulum za nos premešta se u desnu ruku, leva ruka ide na čelo bolesnika i vrši se pregled druge strane na isti način.
Kod urednog nalaza pri pregledu nosa, nosna piramida je pravilna, koža nosa i lica bez promena. Nosni otvori su ovalni, podjednaki, slobodni, bez sadržaja.
Nosne kosti bez krepitacija. Valeove tačke bolno neosetljive. Nosni hodnici odgovarajuće širine i pravca bez sadržaja. Sluzokoža nosa eutrofična, ružičasta, vlažna. Septum nosa prav.
Zadnja rinoskopija (rhinoscopia posterior)
Pregled epifarinksa nije moguć direktno jer je taj sprat ždrela sakriven od direktnog pogleda okom. Zbog toga je za pregled potrebno ogledalce (1 centimetar u prečniku) i špatula.
Špatulom, koja se drži u levoj ruci, pritiskaju se prednje dve trećine jezika, azagrejano ogledalce postavlja u usnu duplju iza uvule i mekog nepca okrenuto nagore. Za uspešnost ovog pregleda, pored veštine lekara, potrebno je da postoje i određeni anatomsko fiziološki uslovi pacijenta. Kod nisko postavljene uvule i mekog nepca, plitkog farinksa i izražene osetljivosti pacijenta s nagonom za povraćanje, ovaj pregled je teško izvesti.
On se može izvesti kod većine pacijenata, pa i kod dece posle pete godine života ukoliko se uspostavi dobar kontakt i saradnja toko pregleda.
Pregledom se uočava šupljina epifarinksa, izgled faringealnog ušća tuba, hoana, zadnji polovi nosnih školjki, adenoidna vegetacija, zadnja površina mekog nepca, zidovi epifarinksa i njegov svod. Tokom pregleda, da bi se preveniralo podizanje mekog nepca, potrebno je da pacijent diše na nos.
Digitalna eksploracija Epifarinksa
Promene u epifarinksu šteko su uočljive kiničkim pregledom kod svih pacijenata. To se posebno odnosi na decu, jer je za izvođenje zadnje rinoskopije potrebna dobra saradnja pacijenta sa lekarom. Da bi se utvrdio sadržaj i karakteristike promena u epifarinsu (adenoidnih vegetacija, tumora, polipa), koristi se digitalna eksploracija epifarinksa. Pravino izvođenje ove dijagnostičke metode preveniraće neprijatnosti koje mogu nastati.
Digitalna eksploracija epifarinksa izvodi se tako što lekar stoji sa desne strane pacijenta. Levom rukom obuhvata glavu pacijenta. Kažiprstom leve ruke potiskuje levi obraz pacijenta između zuba, tako da pacijent ne može da zatvori usta, čime prevenira mogućnost ugriza, posebno od strane manje dece i osoba izmenjenog psihičkog stanja. S rukavicom na desnoj ruci, lekar desnim kažiprstom ulazi u usta, iza mekog nepca i jagodicom prsta utvrđuje morfološke karakteristike promene u epifarinksu: veličinu promene, površinu, oblik, konzistenciju i odnos veličine promene i širine lumena epifarinksa.
Pregled usne duplje i orofarinksa
Pregled orofarinksa spada u najčešće izvođene preglede u medicini i vrlo često se njime započinje pregled pacijenta u opštoj medicini. Orofaringoskopijom se jasno uočavaju veliki broj lokalnih, ali i sistemskih oboljenja.
Pregled započinje inspekcijom usana, mentalnog predela, lica. Treba uočiti prebojenost usana, stanje kože položaj usana, kao i eventualne promene.
Asimetrija uglova usana sa spuštanjem jedne strane je znak centralne pareze facijalnog živca. Zbrisane nazolabijalne brazde kod dece ukazuju na zatvorenost nosnih hodnika, najčešće usled hipertrofije adenoidnih vegetacija. Ragade na uglovima usana govore o bakterijskoj ili mikotičnoj infekciji.
U slučaju prisustva tumefakcije, infiltracije ili ulceracije potrebno je palpirati promenu i utvrditi njenu:
lokalizaciju (na primer srednja trećina prednjeg nepčanog luka s leve strane, vrh jezika i tako dalje)
veličinu (izraziti u jedinici dužine, na primer sedam milimetara, ili uporediti sa nekom poznatom veličinom na primer veličine oraha).
konzistenciju (na primer mekše konzistencije kao što je lipom, čvršće konzistencije kao što je fibrom, elastične konzistencije kao što je cista,
izgled površine (glatke površine kod benignih tumora, sitno ili grubo neravna kod malignih tumora),
boju (nepromenjena u odnosu na okolno tkivo, tamnoružičasta, crna kod melanoma),
odnos prema okolnom tkivu (fiksacija kod malignih procesa, pokretno u odnosu na kožu i dublja tkiva kod benignih promena),
stanje kože ili sluzokože (kod procesa u dubljim strukturama uvek utvrditi stanje kože ili sluznice koja može biti nepromenjena ili izmenjena, na primer crvena kod apscesa),
bolnu osetljivost (bolnost na palpaciju prisutna kod inflamacija, maligniteta, dok je bezbednost karakteristika benignih procesa).
Kod promena na jeziku ili podu usne duplje, pa i kod dublje postavljenih promena u predelu tonzile, baze jezika, dobro je uraditi bimanuelnu palpaciju jer daje predstavu o veličini i stepenu zahvatanja okolnih struktura onih delova koji nisu jasno dostupni pregledu.
Orofaringoskopija se radi špatulom. Špatula ima raznih oblika i veličine, izgrađene su od različitog materijala (drvo, metal, plastika) mogu biti za jednokratnu ili višekratnu primenu.
Šoatula se drži u desnoj ruci kao olovka. Zadnji kraj špatule treba nasloniti na koren šake, koji će onda poslužiti kao oslonac za jači pritisak prednjim slobodnim delom špatule.
Orofaringoskopski pregled započinje pregledom vestibuluma usne duplje. Leva ruka lekara je na vratu sa palcem na jagodičnom predelu, što omogućava bolje pozicioniranje glave pacijenta tokom izvođenja pregleda. Špatula je u desnoj ruci. Pacijent blago otvori usta, a pregled počinje stavljanjem vrha špatule u gornji vestibulum.
Laganim pokretom ruke špatula se pomera udesno (pacijentova leva strana), prikazujući otvor Stenonovog kanala u visini drugog molara.
Okretanjem špatule u ruci pregled se nastavlja donjim vestibulumom i završava u gornjem vestibuluma odakle je i započeo.
Za pregled kavuma oris potrebno je da pacijent jače otvori usta. Jezik pacijenta je unutar usne duplje. Špatulom se vrši pritisak na prednje dve trećine jezika. Taj položaj špatule omogućava najbolji uvid u tonzile, meko nepce, nepčane lukove i zid ždrela.
Ukoliko se špatulom pritiska prednja trećina jezika, srednja trećina se podiže i ne dozvoljava uvid u pomenute strukture. Ukoliko je špatula suviše duboko, na zadnjoj trećini, bivaju podržana nervna vlakna glosofaringealnog devetog i vagusnog desetog nerva, što izaziva nagon za povraćanje.
To pregled čini izuzetno neprijatnim, pa deca, zbog tog neprijatnog iskustva, često odbijaju da otvore usta pri ponovnim pregledima.
Ukoliko se to ipak desi, zatvaranjem nosnica jednom rukom primoravamo dete da otvori usta za pregled orofarinksa.
U toku pregleda pacijent fonira vokal A da bi se podiglo meko nepce sa uvulom, što omogućava da se :
pod jedan, bolje uoči zadnji zid ždrela (uočavaju se promene u boji sluzokože ždrela, prisustvo sekreta, tumorske promene, strana tela i druga patološka stanja
pod dva, uoči pokretljivost mekog nepca sa uvulom (zbog dovstruke inervacije mekog nepca patološki procesi baze lobanje dovode do asimetrije u njegovom podizanju).
Nepčane tonzile (tonsillae palatine) su najvažnije strukture koje pri tom pregledu treba uočiti. Tonzile mogu biti eutrofične (lako prominiraju van nepčanih lukova), hipotrofične kada su unutar lukova i hipertrofične (jako prominiraju van nepčanih lukova).
Tonzile su kod mlađih osoba pre početka njihove involucije (oko dvadesete godine) eutrofične, ružičaste boje sluznice, nervne površine (zbog kripti i podjednake.
Tokom pregleda izuzetno je važno utvriditi prisustvo sadržaja u kriptama tonzila, što se postiže ekspresijom tonzila.
Ekspresija tonzila
Ekspresija tonzila se radi sa sve špatule, pri čemu se jednom pritiska jezik, kao kod pregleda orofarinksa, a drugom preko prednjeg nepčanog luka tonzila.
U patološkim stanjima iz tonzile se cedi zamućen sekret kod hroničnog tonzilitisa ili beličast detritus iz kripti kod kriptitisa.
Za pregled poda usne duplje potrebno je da pacijent podigne jezik. Kako ne postoji svest o položaju jezika u usnoj duplji, najbolje je da se jzik postavi na unutrašnju stranu gornjih zuba, a donja strana jezika se špatulom pomeri u jednu, potom u drugu stranu.
Treba uočiti frenulum jezika, otvore Vortonovih izvodnih kanala, nabor sluzokože koji čini podjezična pljuvačna žlezda i retromoralni predeo.
Za dijagnostiku inervacije jezika i njegove pokretljivosti od pacijenta se zahteva da ispružen jezik pomera u jednu pa u drugu stranu. Kod pareze nervusa hypoglossusa, jezik skreće ka paretičnoj strani.
Kod urednog orofaringoskopskog pregleda usne su ružičaste, simetrično pokretne, uglovi usana simetrični.
Sluzokoža vestibuluma, bukalna, gingiva, tvrdog i mekog nepca, nepčanih lukova, zadnjeg zida ždrela, poda usne duplje je ružičasta, eutrofična, vlažna i glatka.
Papila Stenonovog kanala mirna, na pritisak se cedi bistar sadržaj. Meko nepce i uvula dobro i simetrično pokretni pri fonaciji.
Tonzile eutrofične, lako prominiraju van nepčanih lukova, podjednake, ružičaste boje, lako neravne, na ekspresiju bez sadržaja.
Jezik neobložen, pokretan u fiziološkim pravcima.
Pregled uva
Pregled uva započinje posmatranjem (inspekcijom) položaja ušne školjke i njene konfiguracije.
Pacijent se za pregled postavi u postranični položaj. Kod odraslih pacijenata prvo se pregleda zdravo uvo, za razliku od pregleda dece, posebno mlađe, kada se prvo pregleda bolesno uvo.
Ušna školjka je postavljena od visine ugla oka do visine kolumele nosa.
U odnosu na planum mastoida nalazi se pod uglom od 25 stepeni.
Veći ugao od toga čini estetski nedostatak, tako zvano klempavo uvo ili otapostaza.
Koža ušne školjke je adherentna za hrskavicu jer nema potkože sa rastresitim vezivno masnim tkivom, osim u predelu lobulusa.
Konfiguraciju ušne školjke daje elastična hrskavica. Pomeranjem ušne školjke napred pregleda se retroaurikularni predeo.
Palpacijom tragusa, antitragusa i mastoidnog planuma ispituje se bolna osetljivost. Kod zapaljenja spoljašnjeg slušnog hodnika pomeranje ušne školjke izaziva bol. Palpacija desnog uva vrši se tako da se jagodicom palca desne ruke palpira tragus, a jagodicom palca leve ruke antitragus, zatim se palpacija nastavlja palčevima obe ruke, naizmenično, celom površinom planuma mastoida zaključno sa vrhom mastoida.
Ostalim prstiama obe ruke fiksira se glava. Zamenom prstiju istim postupkom se izvrši palpacija levog uva. U slučaju nejasne palpatorne bolne osetljivosti mastoida može se primeniti i perkusija nad planumom mastoida. Palpacija tragusa i antitragusa je važna u dijagnostici patologije spoljašnjeg slušnog hodnika posebno zapaljenskih procesa. Izolovana palpatorna bolnost tragusa pored inflamacije u spoljašnjem slušnom hodniku može ukazivati i na promene u temporomandibularnom zglobu.
Bolnost na palpaciju u predelu mastoidnog nastavka ukazuje na zapaljenski proces tog dela srednjeg uva.
Otoskopija
Otoskopijom se vrši pregled spoljašnjeg slušnog hodnika, bubne opne, a u slučaju perforacije ili rupture bubne opne i kaviteta srednjeg uva.
Otoskopija se može obaviti:
čeonim ogledalom,
auriskopom (otoskopom),
otomikroskopom,
otoendoskopom.
Otoskopija čeonim ogledalom
Pri pregledu odraslih osoba ušna školjka se povrači put gore i pozadi da bi se osovine hrskavičavog i koštanog dela spoljašnjeg slušnog hodnika poravnale i tek taad se uvodi šni levak. Kod nororođenčadi i odojčadi ušna školjka se povlači put dole i napred zbog drugačije konfiguracije spoljašnjeg slušnog hodnika i nerazvijenosti koštanog dela spoljašnjeg slušnog hodnika.
Ušni levak (speculum auris) uzima se kažiprstom i palcem desne ruke za pregled desnog uva, odnosno leve ruke za pregled levog uva, sa srednjim prstom ispod levka, radi protekcije bubne opne od povrede kod naglih pokreta pacijenta.
Ušni levak se uvodi nežno u spoljašnji slušni hodnik s ciljem da se otklone ušne dlačice (tragi) i da se koncetriše i usmeri ubačeni snop svetla prema bubunoj opni. Ne sme se uvoditi duboko u lumen spoljašnjeg slušnog hodnika, nikad dublje od istmusa, da se ne bi izazvao bol i da se ne bi povredila koža spoljašnjeg slušnog hodnika.
Ponekad se pri uvođenju ušnog levka kod pacijenata javlja kašalj, što se objašnjava podražajem aurikularne grane nervusa vagusa.
Pozicija ušnog levka u spoljašnjem slušnom hodniku nije fiksna, već se ušni levak nežnim pokretima pomera, a snop svetla usmerava na željene strukture.
Prva orijentacija lekara pri otoskopiji je o stanju spoljašnjeg slušnog hodnika:
pravac i lumen (odgovarajući, sužen, zatvoren i slično
stanje kože i
prisustvo sadržaja u hodniku.
Na dnu spoljašnjeg slušnog hodnika uočava se bubna opna. Pregledom se utvrđuje:
prisutnost i intaktnost bubne opne,
pozicija bubne opne (zategnutost),
izgled i boja,
uočljivost anatomskih detalja i prisutnost, izgled i pozicija svetlosnog trougla (refleksa).
Bubna opna se dvema zamišljenim linima, od kojih jedna prolazi kroz striju malearis, a druga u području umba normalnu na nju, deli na četiri kvadranta:
prednjegornji,
prednjedonji,
zadnjegornji i
zadnjedonji kvadrant.
U slučaju urednog nalaza bubna opna je cela (intaktna, sivkaste boje, sedefastog sjaja, uočljivih anatomskih detalja i prisutnog, dobro formiranog svetlosnog refleksa.
Svetlosni (trouglasti) refleks je fizički fenomen, nastaje kao odsjaj ubačenog svetla od bubne opne u uslovima održanog kvaliteta bubne opne i intrakavitarnog pritiska, izjednačenog sa pritiskom u spoljnoj sredini.
Pri pregledu desnog uva nalazi se na 17 sati, a pri pregledu levog uva na 19 sati.
Anatomski detalji bubne opne :
umbo je najuvučeniji deo pars tense i odgovara utkivanju vrha manubrijuma maleusa u bubnu opnu,
stria mallearis je beličasta pruga koja odgovara pripoju manubrijuma maleusa,
prominentia mallearis je ispupčenje koje je odraz utkivanja kratkog nastavka maleusa,
plica anterior i plica posterior dele gornji, manji 2 milimetara deo bubne opne nazvan pars flaccida od donjeg većeg pars tensa od 9 do 11 milimetara.
Po završetku pregleda desnog uva, pacijent se okreće u levi postranični položaj i pregled se vrši po istom principu, s tim da nikada tokom pregleda ruke ne smeju biti ukrštene. Palpacija levog uva se vrši levom rukom kao što se i ušni levak drži levom rukom, a ušna školjka povlači desnom.
Kod urednog nalaza ušna školjka je pravine konfiguracije i odgovarajuće postavljena.
Koža ušne školjke, preaurikularnog i retroaurikularnog predela je bez patoloških promena.
Tragus, antitragus i planum mastoideum su palpatorno bolno neosteljivi.
Spoljašnji slušni hodnik je odgovarajućeg lumena i pravca, nepromenjene kože, bez patološkog sadržaja.
Bubna opna je cela, normoponirana, sivkaste boje sedefastog sjaja, vidljivih anatomskih detalja i prisutnog svetlosnog refleksa.
Patološki proces na bubnoj opni ili srednjem uvu menja karakteristični nalaz zavisno od vrste promena.
Na bubnoj opni može biti prisutna perforacija:
centralna (nije zahvaćen anulus tympanicus),
ivična (destruisan anulus tympanicus)
suptotalna ili totalna.
Lokalizacija perforacije određuje se u odnosu na zahvaćeni kvadrant. Veličina se kreće od minimalne do suptotalne ili totalne perforacije.
Ivice perforacije su glatke, zadebljanih rubova kod starih peforacija usled zapaljenskih procesa, a ivice svežih ruptura mogu biti neravne, nareckane, podlivene krvlju.
U odnosu na sadržaj u srednjem uvu, perforacije mogu biti suve ili obložene sekretom koji može biti serozan, mukoidan, purulentan, sangvinolentan, bistar likvor. Sekret može biti fetidan ili bez mirisa.
Tehnika otoskopije auriskopom (otoskopom)
Otoskopski pregled može se obaviti i auriskopom.
Otoskop ima spostveni izvor svetla. Ovan način pregleda je pogodan za pacijente u prinudnom položaju u bolesničkoj postelji, za novorođenčad, odojčad i malu decu koja su u intenzivnim jedinicama ili im opšte stanje ne dozvoljava transport.
Takođe se može preporučiti za rad u pedijatrijskim ambulantama i ambulantama opšte medicine.
Tehnika otomikroskopije
Ova tehnika pregleda rezervisana je za rad u specijalističkim otorinolaringološkim ambulantama.
Mikroskop je sastavni deo integralnih radnih mesta ili je montiran na zidu. Daje mogućnost uvećanja otoskopske slike za 6 do 12 puta. Omogućava precizan pregled, preciznu dijagnostiku, kao i manje ambulantne intervencije (mikroaspiracija, paracenteza, odstranjenej granulacija, polipa, uzimanje uzorka za patohistološku analizu i slično). Svaki otološki pregled bi kod patoloških procesa na bubnoj opni i srednjem uvu trebalo da se završi otomikroskopskim pregledom.
Otoendoskopija
Dijagnostička otoendoskopija predstavlja otomikroskopiji komplementarnu dijagnostiču metodu pregleda bubne opne i prostora srednjeg uva. Omogućuje ugaono prenošenje vidnog polja. Neophodan instrumentarijum su endoskopi pod uglom od nula i 30 stepeni, izvor hladnog svetla (fontana) koja se konektuje za endoskop, fiber optički kabel, video mikrokamera, kao i sredstvo protiv magljenja distalnog svetla.
Pregled larinksa
Pošto je larinks smešten centralno u vratu, pregled započinje inspekcijom vrata i praćenjem pokreta larinksa za vreme gutanja. Pritom se uočava karakterističan reljef vrata sa Adamovom jabučicom (pomum Adami) kao najisturenijim delom. Kod tupih povreda vrata, nestanak pomuma ukazuje indireknto na povredu larinksa. U donjoj trećini vrata se nalazi štitasta žlezda, a vrat je bogat limfnim čvorovima koji mogu biti uvećani u različitim patološkim stanjima.
Inspekcijom se uočavaju promene kože i različite tumefakcije u predelu vrata. Kod svake tumefakcije ili promene na vratu treba dati detaljan opis.
Tokom gutanja uočavaju se fiziološki, vertikalni pokreti larinksa, koji izostaju ukoliko patološki proces larinksa ili okolnih struktura infiltruje larinksa i fiksira ga.
S levom rukom na temenu, prstima desne ruke palpira se laringelni skelet pomeranjem laringealnih hrskavica. U slučaju frakture osećaju se krepitacije koje nastaju pomeranjem frakturnih delova.
Indirektna laringoskopija
Pregled larinksa vrši se indirektnom laringoskopijom. Pregled je prvi izveo španski profesor pevanja Manuel Garsija, a u laringologiju su ga uveli Tirk i Čermak hiljadu osam sto pedeset sedme godine. Pošto se larinks nalazi ispod ravni vidljivog dela orofarinksa, on nije vidljiv orofaringoskopskim pregledom. Da bi se video, potrebno je laringealno ogledalo. Ogledala ima različitih veličina. Za pregled se najčešće uzima ogledalo od osamnaest ili dvadeset milimetara koje se pre pregleda mora zagrejati jer ga topla i vlažna ekspiratorna struja vazduha zamagli, kondenzujući toplu vodenu paru na hladnom ogledalu.
Stepen ugrejanosti proverava se dodirivanjem metalne strane ogledala, koja dolazi u kontakt sa sluznicom pacijenta.
Ogledalo pre početka pregleda treba postaviti i učvrstiti držačem. Da ne bi klizio tokom pregleda, a i da se izbegne direktan kontakt, jezik pacijenta se obuhvati gazom.
Noge lekara su raširene, a noge pacijenta skupljene u srednjoj liniji, čime se postiže središnji položaj obojice.
Držač ogledala se kao olovka drži u desnoj ruci.
Levom rukom sa palcem gore, srednjim prstom dole i kažiprstom na usni, obuhvata se i čvrsto drži jezik pacijenta. Ovim je onemogućeno pomeranje baze jezika ka zadnjem zidu ždrela što zaklanja uvid u larinks.
Laringealno ogledalo se uvlači u usnu duplju paralelno sa nepcem tako da se ne dodirne nijedna struktura usne duplje. Ogledalo se lagano nasloni na uvulu i meko nepce, okrene prema lekaru, ne dodirujući zadnji zid ždrela koji provocira povraćanje. Drška ogledala se prisloni na ugao usana kao oslonac.
Sve vreme se od pacijenta traži da diše plitko i ubrzano. Sa svakim udisajem vazduha smanjuje se neprijatan nagon za povraćanje. U momentu upčavanja larinksa, od pacijenta se traži da fonira vokal E ili vokal I kako bi se uočila pokretljivost laringealnih struktura. Ponekad sa fonacijom treba sačekati par sekundi da se larinks opusti i bolje uoči.
Pri fonaciji vokala E larinks se podiže gore, a usta široko otvore što daje bolji uvid u larinks. Larinks se doduše najviše podigne pri fonaciji vokala I (vokali po redosledu kako se podiže larinks su u, o, a, e, i), ali su pri njegovoj finaciji usta skupljena što otežava dobar uvid u larinks.
Kada se dobije slika larinksa u ogledalu, treba pažljivo pogledati valekule, bazu jezika, hipofarins, piriformne sinuse i unutrašnjost larinksa.
Uredan nalaz larinksa podrazumeva da je sluzokoža hipofarinksa i larinksa ružičasta, eutrofična, glatka, vlažna, valekule i piriformni sinusi su slobodni bez sadržaja, epiglotis i ventrikularni nabori glatki, glasnice žućkaste boje, glatke površine i ivica, dobro pokretne i sklopive pri fonaciji. Oba hemilarinksa su pokretna.
Pregled vrata
Radi se u sklopu pregleda larinksa jer je dobar deo patologije larinksa vezan za promene na vratu. Međutim, postoji i nezavisna patologija vrata kao strukture bogate različitim organima. Vrat se proteže od donje ivice mandibule do gornje ivice sternuma i klavikule. Pored mišića koštano hrskavičavih elemenata, u vratu se nalaze i odgovarajući organi kao i veliki krvni sudovi:
pod jedan parotidna pljuvačna žlezda,
pod dva podvilična pljuvačna žlezda
tri larinks,
četiri štitasta žlezda,
pet vratni deo jednjaka,
šest arterija karotis communis sa svojim granama arterija karotis interna i eksterna,
sedam vena jugularis interna,
pod osam, deseti jedanaesti i dvanaesti kranijalni nerv,
devet hioidna kost i
deset limfni čvorovi vrata
Pregled vrata započinje inspekcijom. Inspekcijom se na vratu uočava karakterističan reljef, sa isturenom Adamovom jabučicom (pomum Adami) i snažnim sternokleidomastoidnim mišićima. Kod manjeg broja ljudi uočavaju se obe podvilične pljuvačne žlezde, a kod još manjeg broja oba režnja štitaste žlezde. Kao dobra i jasna orijentaciona tačka služi i jugulum.
Kod povreda larinksa treba pratiti pokrete larinksa za vreme gutanja, uočiti promene na koži i potkoži.
Enormno oticanje vrata se viđa kod razvoja emfizema vrata, ali i kod flegmona i apscesa vrata.
Metastatski izmenjeni i uvećani limfni čvorovi vrata daju asimetriju sa jasno uočljivom tumefakcijom na vratu.
Palpacija vrata
Za palpaciju vrata je najbolje da lekar stane iza leđa pacijenta, mada se ona može izvršiti i sa prednje strane vrata.
Važna orijentaciona tačka je hioidna kost, koja se nalazi u visini c3 pršljena i može se lagano uhvatiti između palca i kažiprsta i pomerati.
Iznad hioida, u submandibularnom trouglu je podvilična pljuvačna žlezda. Limfni čvorovi tog područja se ne palpiraju. Kod osoba sa tankim vratom može se osetiti trbuh digastričnog mišića koji čini donju granicu podvilične pljuvačne žlezde.
Kod mlađih osoba ona je više postavljena, dok kod starijih dolazi do ptoze žlezde, pa se često proglašava tumorskim procesom.
Ispod hioida je tiroidna hrskavica.
Između njih je najčešće smeštena cista duktusa tireoglosus.
Ispod tiroidne hrskavice je prominentna krikoidna hrskavica, čija je donja ivica na nivou C6.
Ona označava visinu prelaska larinksa u traheju i farinksa u jednjak.
Hvatanjem tiroidne hrskavice palcem i ostalim prstima i njenim pomeranjem izazivaju se normalne krepitacije te hrskavice nastale njenim pomeranjem preko vratnih pršljenova.
Kod retrokrikoidnog tumora te krepitacije izostaju jer tumor čini jastuče.
Između tiroidne i krikoidne hrskavice je krikotiroidna membrana, mesto gde se radi konikotomija u hitnim slučajevima!
Tu se nalazi i delfijski limfni čvor, mesto metastaziranja karcinoma tiroidne žlezde i laringealnih glotisnih i subglotisnih karcinoma.
Ispod krikoida je traheja sa svojim prstenovima ,koji se mogu palpirati. U visini trećeg i četvrtog prstena nalazi se istmus štitaste žlezde koji se nekada može palpiarti. On se pomera gore dole za vreme gutanja, zajedno sa pokretina larinksa i traheje.
S obe strane istmusa nalaze se režnjevi štitaste žlezde koji se mogu palpirati kao tkivo mekane konzistencije, bez čvorova ili nodula.
Uvećanje štitaste žlezde često se uočava i inspekcijom vrata.
Identifikacijom muskulusa sternokleidomastoideusa može se odvojiti prednji od zadnjeg trougla vrata.
Zadnju granicu mu čini prednja ivica muskulusa trapezius, a donju klavikula.
Palpacija limfnih čvorova u zadnjem grouglo vrata ukazuje na mnonukleozu ili na metastaze tumora epifarinksa i baze jezika. Kod nalaza uvećanih čvorova opisuje se lokalizacija, veličina, konzistencija, pokretljivost, odnos prema okolnom tkivu i koži.
Funkcija sternokleidomastoidnog mišića se ispituje guranjem čela nasuprot ruke lekara.
Izuzetno je važno palpirati lanac limfnih čvorova ispod ovog mišića, jer su oni zbog njegove mase često teško dostupni palpaciji.
Mišić se obuhvata svim prstima obe ruke i pokušava ispod mišića napalpirati uvećani limfni čvor.
U visini velikih rogova hioidne kosti nalazi se karotidna arterija koja se lako palpira.
Bifurkacija karotidne arterije se nalazi ispred prednje ivice msukulusa sternocleidomastoideus i često se zbog veličine zamenjuje sa uvećanim limfnim čvorovima.
Osetljivost bifurkacije na palpaciju, poznata kao karotidinija, može biti izvor jakog bola u vratu.
Može se vršiti i auskultacija arterije karotis duž njenog toka u vratu.
Čvor palpabilan u visini ugla mandibule ispod muskulusa sternocleidomastoideus poznat je kao jugulodigastrični čvor i u fiziološkim uslovima može biti prečnika do 1 centimetar.
Supraklavikularni trougao, koji se nalazi u donjem delu račvanja vlakana muskulusa sternokleidomastoideusa je mesto gde se sa leve strane nalazi Virhovljev limfni čvor koji se uvećava kod metastaza karcinoma želuca.
I karcinomi pluća mogu metastazirati u ovaj čvor. Testiranje funkcije nervusa accesorius, jedanaestog kranijalnog živca vrši se podizanjem obe ruke sa strane.
Ukoliko postoji pareza jedne strane, lekar mnogo lakše potiskuje ruku nadole na toj strani.
Palpacija, posebno uvećanih limfnih čvorova suspektnih na metastatski proces, mora biti nežna jer gruba palpacija može dovesti do diseminacije malignih ćelija.
Potpuno normalni palpabilni limfni čvorovi mogu biti veličine od 1 do dva centimetara!
Veliki limfni čvorovi se nalaze oko bulbusa arterije karotis, donjeg dela mandibule oko arterije facialis.
Veći limfni čvorovi u drugim delovima se uzimaju kao patološki nalaz.
Lažno negativan nalaz čini palpabilan rog hioidne kosti, poprečni nastavak šestog vratnog pršljena i prominentan bulbus arterije karotis.
Spoljne veze
Kako orl pregled izgleda u praksi? – youtube.com/orl-pregled