Glotis sa subglotisnim prostorom predstavlja najuži deo disajnih puteva. Svaki otok tog predela otežava disanje i dovodi do nastanka karakterističnih simptoma i znakova opstrukcije gornjih disajnih puteva:
inspiratorni stridor, otežano disanje (dispneja), cijanoza, intezivne aktivnosti pomoćne respiratorne muskulature (napetost vratne muskulature, uvlačenja interkostalnih mišića) lepršanje nozdrva, preznojavanje i kod svesnih i starijih osoba straha od ugušenja.
Sve ovo čini znake razvoja respiratorne insuficijencije.
Specifičnost dečjeg uzrasta
Posebno je kod dece fibroelastična struktura konusa elastikusa rastresita, pa se otok, bilo da je inflamatorne ili alergijske prirode, brzo stvara.
Kod novorođenčeta je prevashodno prpisutno disanje na nos sve do šest odnosno osam nedelja od rođenja.
Opstrukcija nosa u tom periodu vodi dispneji jer novorođenče ne zna da diše na usta.
U disanju učestvuje dijagragma pa je disanje abdominalno, odnosno razvlačenje grudnog koša je prevashodno u uzdužnom dijametru zbog nedostatka elasticiteta grudnog koša i zbog horizontalno postavljenih rebara, što čini da su interkostalne ekskurzije veoma loše.
Larinks je visoko postavljen, u visini C4 i tek sa pubertetom biva spušten na nivo C6 gde se nalazi kod odraslih.
Lumen larinksa kod novorođenčeta je vrlo uzan u nivou subglotisa oko 5 i po milimetara u subglotisu kod novorođenčeta redukuje disajni protok za 69 posto.
Dužina traheje kod novorođenčeta od glotisa do karine je sve do osamnaestog meseca oko 4 i po centimetara.
Ovi anatomski podaci objašnjavaju zašto se kod različitih stanja brzo razvijaju znaci akutne opstrukcije disajnog puta.
Akutna zapaljenja sluznice larinksa
Akutni laringitis
Više faktora može izazvati akutno zapaljenje sluzokože larinksa, koji ponekad deluju i kombinovano.
To su najčešće mikroorganizmi (virusi, bakterije, gljive), trauma, jonizujuće zračenje, opekotine usled inhalacije vrućih para, alergija.
Od infektivnih uzročnika, najčešće se zapaljenje larinksa javlja u sklopu upale gornjih respiratornih puteva virusima influence, parainfluence, rinovirusima, adeno virusima.
Bolest se širi od nosa preko ždrela na larinks, a larinks može biti uključen i u infekciju pluća. Sa virusnim zapaljenjima ide bakterijska superinfekcija (beta hemolitički streptokok, hemofilus influence), koja daje težinu kliničke slike.
U dečjem uzrastu bolest može imati dramatičnu kliničku sliku zbog otoka koji se razvijaju i suženja disajnog puta. U sklopu osipnih bolesti, posebno morbila, može se razviti klinička slika zapaljenja larinksa.
Sa razvojem zapaljenja, razvija se i klinička slika u vidu promuklosti, stezanja u grlu, bolsnosti u grlu, posebno pri dužem govoru.
Kliničkim pregledom konstatuje se manje ili veće pogoršanje opšteg stanja pacijenta sa slabošću, malaksalošću, temperaturom a indirektnom laringoskopijom crvene, otečene glasnice pokrivene sekretom koji može biti i purulentan, sa promuklim glasom.
Terapija je ćutanje koje se jedino kod ovog stanja u larinksu preporučuje.
Antibiotici širokog spektra, a po izolaciji uzročnika ciljano prema antibiogramu.
Analgetici, inhalacije fiziološkog rastvora sa racemskim kortikosteroidima smanjuju lokalnu inflamatornu reakciju.
Akutni epiglotitis
Javlja se kod dece između druge i šeste godine, kada je kinička slika mnogo teža, i kod odraslih.
Izazvan je bakterijskom infekcijom hemofilus influence (tip B), ali ga izazivaju i drugi bakterijski uzročnici.
Početak bolesti je nagao i razvija se za 24 sata.
U kliničkoj slici javlja se visoka temperatura, slabost, malaksalost, a zbog otoka, crvenila i bolnosti razvija se disfagija, odinofagija, dispneja, sa pretnjom asfiksije što traži hitnu intervenciju.
Prisutan je inspiratorni stridor, cijanoza, a glas je u vidu „glasa vrućeg kromira“.
Dijagnoza se postavlja indirektnom laringoskopijom, endoskopijom, gde se uočava uvećan, otečen, crven epiglotis, ponekad sa ograničenim područjima nekroze sluznice iz koje se cedi gnojni sekret.
Kod dece je ponekad potrebna hitna intubacija, a u slučaju da se teško izvodi, traheostomija.
Prisutna je leukocitoza.
Terapija akutnog epiglotitisa
Epiglotitis predstavlja ozbiljno i teško oboljenje te zato treba energično delovati da ne dođe do komplikacija.
Antibiotici širokog spektra u visokim dozama, analgetici, nadoknade tečnosti zbog otežanog gutanja, oksigenoterapija, antipiretika, ponekad sedacija.
Najvažnije je obezbediti prolaznost disajnih puteva bilo intubacijom ili traheostomom, a tubus i traheostoma se sklanjaju sa padom temperature i normalizacijom leukocita.
Komplikacije mogu biti pneumonija, vratni limfadenitis sa razvijanjem apscesa vrata, tonzilitis, otitis medija i sepsa.
Akutni ulceromembranozni laringitis
Javlja se kod difterije, ulceromembranoznog laringitisa (plaut vensan), a povremeno i kod influence, boginja, šarlaha. Karakteriše ga stvaranje fibrinskih membrana po sluzokoži larinksa.
Flegmonozni laringitis, laringealni apsces, akutni perihondritis larinksa
Nastaju nakon lokalnog oštećenja sluzokože larinksa traumom ili ribljom kosti.
Apsces se najčešće javlja na lingvalnoj strani epiglotisa.
Akutni perihondritis larinksa je obično sekundarna infekcija koja se javlja kod pada imuniteta, posebno na infekcije, kao što se dešava kod agranulocitoze, imunosupresije, tuberkuloze, neoplazmi, iradijacija larinksa ili traume larinksa.
Zbog težine osnovne bolesti, klinička slika perihondritisa može biti maskirana.
Zbog zapaljenja perihondrijuma može doći do kolapsa hrskavice larinksa.
Klinička slika ide sa poremećajem opšteg stanja: temperatura, groznica, slabost, malaksalost, a lokalno bol, otežano disanje, promuklost, disfagija.
Indirektnom laringoskopijom uočava se crvenilo i otok sluzokože larinksa sa suženjem lumena. Tomogram larinksa i CT dijagnostika ukazuju na stepen zahvatanja mekih tkiva larinksa.
Terapija su visoke doze antibiotika, analgetika, a kod otežanog disanja i traheotomija.
Najčešća sekvela je stenoza larinksa koja zahteva hirurški tretman.
Krup sindrom, difterija larinksa
Zahvaljujući obaveznoj vakcinaciji u dečjem uzrastu, danas se difterija vrlo retko dijagnostikuje.
U vreme pre vakcinacije predstavljala je teško oboljenje sa mogućim letalnim ishodom.
Uzročnik su različiti tipovi Corynebacterium diphteriae koji proizvode jak egzotoksin.
Difterija larinksa se javlja u sklopu difterije disajnih puteva, gornjih (nosa i farinksa) i donjih (traheje i bronha).
Klinička slika
Zbog snažnog toksina koji bakterije proizvode u kliničkoj slici se javljaju opšti znaci intoksikacije: slabost, malaksalost, bledilo, temperatura.
Sa zahvatanjem larinksa i stvaranjem beličastih adherentnih fibrinskih naslaga javlja se simptomatologija oboljenja larinksa: kašalj, otežano disanje, progredijentna promuklost.
Dijagnositka
Dijagnostika počiva na nalaženju žutosivkastih pseudomembrana adherentnih na sluzokožu koje se ako se ne uoče u nosu i ždrelu, uočavaju indirektno laringoskopski u larinksu.
Bakteriološki nalaz karakterističnih bakterija potvrdiće klinički postavljenu dijagnozu.
Terapija
Terapija mora biti brza i efikasna, a sastoji se od davanja antidifteričnog seruma čim se na difteriju posumnja, po principu „što pre, što brže i što više“.
Antibiotici parenteralno u visokim dozama. Zbog slabosti srčanog mišića daju se kardiotonici. U slučaju otežanog disanja indikovana je traheotomija sa oksigenoterapijom.
Pseudokrup
Ovaj termin se odnosi na grupu akutnih laringotrahealnih oboljenja koja prevashodno pogađaju dečji uzrast.
Akutni laringotraheobronhitis (laryngotracheobronchitis acuta suffocans Jackson)
Javlja se kod odojčadi i manje dece do oko tri godine starosti. Zapaljenski proces zahvata larinksa sa brzim širenjem na donje delove traheobronhalnog stabla.
Bolest počinje kao virusna infekcija, po pravilu virus parainfluence, na koju se nastavlja bakterijska superinfekcija.
Dolazi do teškog zapaljenja sluznice traheje i bronha sa stvaranjem edema, guste sekrecije, krusta.
U težim slučajevima mogu se razviti znaci disajne opstrukcije. U tom slučaju prisutan je inspiratorni stridor, kašalj u vidu laveža, cijanoza. Sa otpadanjem krusta u lumen disajnog puta dolazi do naglog prekida disanja, sufokacije, po čemu je ovaj oblik zapaljenja dobio ime.
Prisutni su opšti znaci zapaljenja, visoka temperatura, slabost, malaksalost.
Dijagnostika počiva na anamnezi o karakterističnom početku bolesti dok linički pregled deteta ne treba usmeriti ka agresivnim dijagnostičkim metodama.
Svaka instrumentalna dijagnostička metoda provocira plač kod deteta, koji pogoršava kliničku sliku i otežava lečenje.
Ukoliko se uradi endoskopija larinksa, uočava se crvena zapaljenja sluzokoža sa otokom, gustim sekretom i sasušenim krustama koje sužavaju disajni prostor.
Terapija
Mora biti brza i energična, sa obaveznom hispitalizacijom.
Daju se visoke doze antibiotika, oksigenoterapija, kortikosteroidi, vlaženje vazduha, rehidratacija. U težim slučajevima potrebno je uraditi traheostomiju radi česte lavaže traheobronhalnog stabla i odstranjenja gustog i sasušenog sekreta.
Subglotisni laringitis
Vrlo čest uzročnik inspiratornog stridora u dečjem uzrastu je subglotisni laringitis ili spastični krup.
Etiologija subglotisnog laringitisa
Etiologija bolesti nije dovoljno rasvetljena, ali se više faktora dovode u vezu s njegovim nastankom.
Kod jednog broja dece bolest se javlja za vreme virusne infekcije gornjih disajnih puteva, nosa, ždrela.
Kod 30 posto bolesnika sa subglotisnim laringitisom može izolovati virus i to uglavnom parainfluence tip 1 i 3.
Faktori životne sredine, posebno meteorološki, imaju uticaj na razvoj bolesti. Dnevna i nedeljna kolebanja vremena koja se dešavaju u proleče i jesen sa većom vlažnošću vazduha (kiša, magle) precipitiraju nastanak oboljenja.
Smatra se da hipoosmolarne čestice magle koje difunduju kroz sluznicu subglotisa mogu dovesti do degranulacije mastocita i izazvati edem.
Moguće je da se radi o alergijskoj reakciji na partikule virusa.
Konstitucionalni i hereditarni faktori su značajni za grupu sa čestim recidivom.
Pad steroidnih hormona, koji pokazuju dnevne varijacije sa najnižim vrednostima od 24 sata do 4 sata ujutru, doprinosi razvoju bolesti.
Klinička slika subglotisnog laringitisa
Subglotisni laringitis nastaje naglo, posle ponoći iz čistog zdravlja, par sati nakon što dete zaspi. Najviše obolelih je do sedme godine života, a najčešće se javlja kod dece od druge do četvrte godine.
U starijem uzrastu nije uobičajan. Kod muške dece je češći.
Simptomatologija je karakteristična, u vidu inspiratornog stridora, suvog nadražajnog kašlja („pseći lavež“), otežanog disanja koje se pogoršava pri plaču, cijanoze.
Deca su po pravilu afebrilna i dan provela bez ikakvih znakova oboljenja, vidno uznemirena.
Dijagnostika
Kliničkim pregledom registruje se čujno otežano disanje, inspiratorni stridor, ponekad cijanoza, kašalj u vidu laveža i blage ili jače kataralne promene gornjih disajnih puteva.
Na pregledu larinksa ne treba insistirati jer instrumentalna trauma po pravilu pogoršava kliničko stanje bolesnika.
Videoendoskopijom, ponekad indirektnom laringoskopijom, uočavaju se jastučasti otoci u subglotisu koji sužavaju disajni prostor. Najveći broj dece je afebrilan.
Diferencijalna dijagnostika subglotisnog laringitisa
Ukoliko je moguće, treba uočiti izgled epiglotisa da bi se stanje razlikovalo od akutnog epiglotitisa koji je bakterijske prirode.
Terapija subglotisnog laringitisa
Osnovu terapije čini tako zvana „medikamentna trahotomija“, koja podrazumeva primenu kortikosteroida i simpatikomimetika.
Simpatikomimetici se primenjuju radi brze i efikasne dezopstrukcije subglotisa. Daje se adrenalin supkutano u razblaženju 1 na prema 10.
Mogu se dati inhalacije Efedrin sol 1 posto pomoću ultrazvučnog nebulizatora u trajanju 10 minuta sa mogućnošću ponavljanja nakon pauze od 10 minuta. Pojava razdražljivosti i crvenila kože glave je znak predoziranja.
Kortikosteroidi se daju 1mg po kilogramu telesne težine.
Najčešće se daje metilprednizolon koji početak dejstva ima nakon pola sata, a maksimum nakon 2 sata od intramuskularne primene.
Kortikosteroidi imaju snažno antiinflamatorno dejstvo i jedini su lek sposoban da prekine inflamatornu reakciju, spreči edem i eksudaciju.
Pospešuju i eliminaciju mukoznog sekreta i restituciju funkcije cilija.
Ovlaženi kiseonik smanjuje spazam, razvodnjava sekret, popravlja ekspektoraciju, podstiče aktivnost cilijarnog aparata.
Treba dati nazalne dekongestive, antipiretike kod porasta temperature, a primenu antibiotika treba podesiti prema razvoju kliničke slike i ako se temperatura održava narendih 12 sati.
Traheotomija kod subglotisnog laringitisa nije potrebna.
Hronična zapaljenja sluznice larinksa
Hronični laringitis
Hronični laringitis je čest nalaz kod industrijskih radnika zbog aerozagađenja, u gradovima, kod pušača, kod vokalnog abuzusa.
Voazački, profesionalni govornici, ali i osobe sa otežanim disanjem na nos imaju gronični laringitis.
Gotovo da nije prisutan kod mlađih osoba i jednako je rasprostranjen među polovima, posebno kako se izjednačava odnos pušača među polovima. Javlja se udve morfološke forme:
hipertrofijski i
atrofijski laringitis
Zapaljenski proces zahvata čitavu sluzokožu larinksa, a posebno infrahioidnog epiglotisa sa ventrikularnim naborima i glasnica.
Hipertrofična forma je udružena sa epitelnom hiperplazijom sa displazijom ili bez nje.
Atrofijski laringitis može nastati kao hronična inflamacija toplim vazduhom, iradijacijom ili toksemijom u trudnoći.
Površina sluzokože je suva i mogu se javiti površinske erozije.
Predstavlja prekancerozu larinksa, posebno ako nastaje hiperkeratoza.
Klinička slika hroničnog laringitisa
Klinički se manifestuje u vidu promuklosti, produbljenog glasa i neodređenih tegoba u predelu larinksa u vidu stezanja, čupanja, osećaja stranog tela, kašlja, ponekad lakog bola.
Veliki broj pacijenata postaje kancerofoban.
Dijagnoza hroničnog laringitisa
Indirektno laringoskopski uočava se tamnocrvena, zadebljala sluzokoža larinksa.
Potrebno je u dijagnostici napraviti direktnu laringomikroskopiju da se pod uvećanjem uoči kvalitet sluzokože larinksa i eventualno uzme biopsija sluznice za patohistološko izučavanje i isključenja maligniteta.
Kontaktna laringomikroskopija sa bojenjem sluzokože larinksa razlikuje maligne i prekancerske lezije od nepromenjene sluznice.
Terapija hroničnog laringitisa
Osnova terapije je eliminacija provokativnih faktora spoljašnje sredine, prestanak pušenja cigareta.
Kod većine pacijenata terapija je nespecifična sa steroidima kratkotrajno, inhalacijama fiziološkog rastvora koji razvodnjava i eliminiše sekret koji se stvara sa toksičnim materijama na površini sluznice, mukoliticima, talasoterapijom.
Kod akutizacije zapaljenja potrebna je terapija natibioticima.
Kod težih oblika indikovana je dekortikacija glasnica. Septoplastika je indikovana kod otežanog disanja na nos.
Tuberkuloza larinksa
Tuberkuloza larinksa je obično sekundarno zapaljenje udruženo sa tuberkulozom pluća. Sa sputumom bacil dospeva do larinksa gde izaziva hronično zapaljenje. Zadnji delovi larinksa su najčešće zahvaćeni patološkim procesom.
Monohorditis, zapaljenje jedne glasnice udruženo je sa milijarnom formom tuberkuloze.
Javlja se u četiri oblika: infiltrativna forma tuberkuloze, hronična ulcerozna forma, tuberkulom i lupus.
Infiltrativna mukozna tuberkuloza javlja se na glasnicama i infahioidnom supraglotisu.
Manifestuje se submukoznim crvenim nodulima oko 1 milimetar veličine.
Okolni edem izaziva subglotisno nabiranje i prolaps ventrikula.
Hronična ulcerozna forma nastaje progresijom prethodne forme. Javlja se u predelu aritenoida, krikoidne lamine i epiglotisa. Retko dolazi do sekvestracije delova laringealnog skeleta.
Tuberkulom je retka solitarna nodularna lezija glatke površine.
Klinička slika tuberkuloze larinksa
Klinička slika zavisi od lokalizacije procesa, ali ide sa promuklošću, glasovnim zamorom, disfagijskim tegobama.
Lokalno se uočavaju tamnomrki nodusi u submukozi koji se mestimično stapaju.
Kasnije se iz njih razvijaju ulceracije ili se stvaraju granulacije.
Kod monohorditisa postoji lokalizovana unilateralna hiperemija glasnice, sa manjim ulceracijama.
Hronična ulcerozna forma može izazvati ožiljke i nepokretnost glasnica.
Terapija tuberkuloze larinksa
Terapija je primena antituberkulotika. Obično proces biva saniran bez sekvela, osim kod dubljih ulceracija sa zahvatanjem perihondrijuma kada dolazi do nepokretnosti glasnice.
Sifilis larinksa
Sifilis se javlja obično u drugom generalizovanom stadijumu oboljenja kao manifestacija orofaringealnog sifilisa.
Sivkaste lezije na površini sluznice oštećuju tkivo i dovode do promuklosti ako se nalaze na glasnicama. Otežano gutanje se javlja kod supraglotisne lokalizacije procesa, a samo veće oticanje tkiva dovodi do disajnih poteškoća. U trećem stadijumu, gume destruišu hrskavičavi skelet larinksa.
Laringealna mikoza
Kod pacijenta sa padom imuniteta koji nastaje usled kaheksije, dugotrajne antibiotske terapije ili primene citotoksičnih lekova, razvija se mikotična infekcija usne duplje i farinksa, a proces retko silazi niže i zahvata larinks.