Opstrukcija ždrela na nivou orofarinksa i hipofarinksa, opstrukcija larinksa i traheje, akutna ili hronična, dovodi do nemogućnosti prolaska vazduha u niže delove respiratornog trakta, što vodi ugušenju.
Istorijski posmatrano, razvile su se dve vrste hirurških intervencija kojima se zaobilazi mesto opstrukcije.
To su konikotomija i traheotomija.
Traheotomija je jedna od najurgentnijih intervencija u medicini i podrazumeva hirurško otvaranje traheje u njenom vratnom delu da bi se bolesniku koji se guši zbog opstrukcije disajnih puteva omogućilo disanje putem trahealne kanile.
Traheotomija je intervencija opisana u delima antičkih pisaca.
U drugom veku nove ere.
Antilo je dao indikacije za traheotomiju.
On je tu operaciju izvodio zbog gušenja usled stranih tela i drugih smetnji i zapreka u disanju.
Tačno je opisao tehniku traheotomije.
Od tada pa 13 vekova kasnije ništa se bitnije nije izmenilo, osim što se zapaža suzdržanost i nazadovanje u primeni ove intervencije.
Akvapendente od hiljadu pet sto trideset treće do hiljadu šesto devetnaeste menja Antilov način izvođenja traheotomije. Traheotomiju pravi ispod trećeg prstena i seče samu hrskavicu.
Prvi je u otvor na treheji stavio kanilu.
Iako je ova operacija u određenim slučajevima spasavala život, imala je trajno i neprestano odlučne protivnike zbog ozbiljnosti i težine samog zahvata.
Najčešće se postavlja pitanje da li lekar opšte prakse može izvesti traheotomiju.
Bilrot je objavio tri slučaja traheotomije koje je izvršio u seljačkoj kući, bez asistencije, i sva tri bolesnika su završila fatalno zbog krvarenja.
Zato u retkim situacijama kada lekar opšte prakse treba da interveniše treba uraditi samo konikotomiju.
Konikotomija a po anglosaksonskim autorima laringotomija
Konikotomija je hirurška intervencija otvaranja larinksa u prostoru između tiroidne i krikoidne hrskavice.
Intervencija se izvodi ako je opstrukcija disajnog prostora u delu disajnog puta iznad glasnica (supraglotični deo larinksa, hipofarinksu i mezofarinksu).
Konikotomiju je prvi hiljadu osam sto pete godine opisao Vik d Azur. Ta intervencija se radi:
kada nema instrumenata potrebnih za traheotomiju
kada nedostaje iskustvo za traheotomiju
kadaje bolesnikovo stanje tako kritično da nema vremena za pripremu traheotomije ili intubacije.
Intervencija se može raditi:
konikotomom, posebnim instrumentom za izvođenje intervencije,
skalpelom,
oštrim instrumentom, nožom, što je od velikog značaja u vanrednim uslovima,
mini trahom drugi, posebnim setom za brzo plasiranje manjeg tubusa u traheju.
Operativna tehnika
Intervencija se izvodi u lokalnoj anesteziji ili bez anestezije.
Bolesnik je u ležećem položaju, glava zabačena nazad. Palcem i srednjim prstom napipa se tiroidna hrskavica, a kažiprstom se napipa donji rub tiroidne hrskavice i gornji rub krikoidne hrskavice.
Desnom rukom se u visini krikoidne membrane napravi skalpelom horizontalni rez u dužini od dva centimetara.
Na krikotiroidnoj membrani ili ligamentumu konikumu napravi se isti takav rez horizontalno u dužini od dva centimetara. Otvor se održava prolaznim držanjem ivica ili se kroz njega plasira cev sa lumenom ili se ubaci mini trah kanila.
Donji kraj cevi, kanile ili tubusa se plasira u traheju, a gornji viri izvan rane.
Odmah nakon toga sledi transport do ustanove u kojoj će se uraditi traheotomija kako bi se izbegle komplikacije koje konikotomija nosi, a pre svega trajna stenoza disajnog puta.
O ovoj intervenciji se mnogo piše, ali gotovo da nema pdataka u novijoj literaturi o njenom izvođenju na terenu.
Traheotomija
Traheotomija se deli na urgentnu i hiruršku ili elektivnu.
Urgentna traheotomija
Indikovana je kod bolesnika kod kojih je opstrukcija larinksa i traheje posle raznih bolesnih stanja ili ozleda izazvala tešku dispneju zbog koje može vrlo brzo nastupiti asfiksija.
Takve dispneje karakteriše uvlačenje mekih tkiva supraklavikularnih regija, supsternalne regije, interkostalnih prostora i epigastričnog predela, a prati ih stridor, nemir i cijanoza.
Urgentna traheotomija je intervencija koja se radi kod vitalno ugroženog bolesnika, na svakom mestu, bez obzira na to da li su zadovoljeni svi hirurški uslovi, posebno sepse i antisepse, kako bi se otvaranjem traheje omogućilo disanje.
Može se raditi na terenu, u raspoloživim uslovima, u hirurškoj sali, u krevetu bolesnika.
Može se uraditi i bez anestezije, ali je ona korisna i olakšava rad hirurga.
Operativna tehnika urgentne traheotomije
Vertikalni rez kože od hioidne kosti do juguluma ili horizontalni rez u visini ili par centimetara ispod krikoida.
Operator se drži strogo srednje linije tako da ne seče mišiće i istmus štitaste žlezde.
Čim se otkrije prednji zid traheje, preseče se drugi ili treći trahealni prsten uzdzžno u koji se plasira trahealna kanila ili tubus.
Krvarenje odmah nakon intervencije može se zaustaviti jodoformskom tamponadom u rani oko traheostome.
Ako se krv spušta u traheju, zameniti klasičnu kanilu kanilom sa kafom.
Posle ovakve intervencije treba uraditi korektnu hemostazu. Plasirani tubus se može ušiti za kožu. Iz kanile se aspirira krv i sekret kako bi disajni put bio prolazan.
Urgentna traheotomija u operacionoj sali radi se po svim principima rada elektivne traheotomije.
Hirurška, elektivna traheotomija
Indikacije
Indikacije se mogu svrstati u četiri velike kategorije:
PRVA KATEGORIJA INDIKACIJA
Premošćavanje opstrukcije gornjeg disajnog puta, laringofaringealne i hipofaringealne opstrukcije
Ovo je najčešća indikacija, a uzroci su brojni:
tumori farinksa, larinksa i traheje,
strana tela gornjih disajnih puteva,
kongenitalne anomalije kao što je hipoplazija ili nabor koji vodi opstrukciji larinksa i/ili traheje,
obostrana paraliza glasnica,
opekotine lica, vrata i gornjeg disajnog prostora,
povrede ili frakture larinksa, traheje,
teške maksilofacijalne povrede sa otokom mekih tkiva,
otoci tkiva izazvani akutnom inflamacijom larinksa, traheje, jezika, ždrela (laringotraheoibronhitis, epiglotitis, difterija, Ludvigova angina, velike flegmone i apscesi vrata),
hronična upala (TBC, sifilis),
alergijski edem.
DRUGA KATEGORIJA INDIKACIJA
Odstranjenje sekrecije iz distalnog dela traheobronhalnog stabla
Indikacija za traheotomiju se postavlja kod bolesnika sa neadekvatnim kašljanjem kod grudne, abdominalne hirurgije, bronhopneumonije, povraćanja i aspiracije gastričnog sadržaja:
koma zbog cerebrovaskularnih ili teških povreda glave,
bolesnik sa pulmonalnom infekcijom koji ne može iskašljati sekret,
postoperativne i postanesteziološke komplikacije,
eklampsija.
TREĆA KATEGORIJA INDIKACIJA
Respiratorna insuficijencija, ubacivanje kiseonika u distalni deo traheobronhalnog stabla:
hronično opstruktivno plućno srce i alveolarna hipoventilacija kod emfizema, bronhiektazija, astme,
depresije respiratornog centra kod intoksikacije lekovima, trovanja,
fraktura rebara,
paraliza respiratorne muskulature,
poliomijelitis i tetanus,
intoksikacija otrovima i lekovima,
mijastenija gravis,
povrede vratnog dela kičmene moždine.
ČETVRTA KATEGORIJA INDIKACIJA
Profilaktičke traheotomije pre velikih hirurških intervencija u ustima, ždrelu, larinksu.
Operativna tehnika
Pacijent je ležeći na stolu, sa manjim jastučetom postavljenim ispod ramena i glave, tako da je glava umereno zabačena.
Dve su vrste incizija kože koje se mogu uraditi:
horizontalna, koja je više estetska i
vertikalna, brža je za izvođenje jer se lakše pronalaze i identifikuju trahealni prstenovi.
Incizijom kože nailazi se na potkožno masno tkivo u kojem nema većih krvnih sudova. Debljina potkožnog masnog tkiva određuje debljinu sloja tkiva koji treba eksplorisati da bi se prikazala traheja.
Potom sledi platizma koja je kod gojaznih ljudi istanjena, kod mršavijih je jače izražena i lako se prepoznaje.
Ispod platizme je površinska fascija vrata u kojoj se nalazi splet vena različitog, obično većeg kalibra i nekoliko milimetara. To je prvo mesto gde se može javiti jače krvarenje. Najbolje je ne povrediti prisutne vene i izbeći ih, ukoliko se ne nalaze direktno u pravcu preparacije tkiva, u protivnom ih treba ligirati.
Po presecanju fascije sledi sloj prelaringealne muskulature, koji čine sternohioidni mišić medijalnije postavljen i sternotiroidni mišić lateralnije.
Između dva sternohioidna mišića postoji prostor koji je strogo u srednjoj liniji, različit po svojoj širini, tako da se nekada lakše, a ponekad teže uočava.
Razmicanje mišića u tom prostoru ne vodi krvarenju, a ukoliko se kroz mišiće vrši prepoaracija, dolazi do lakšeg krvarenja.
Postavljanjem ekartera na ivicama sternohioidnog mišića, mišići se pomeraju lateralnije.
Dalja preparacija ide uz stalnu digitalnu kontrolu položaja traheje.
Ispod mišića po pravilu se nailazi istmus tiroidne žlezde.
Ukoliko se naiđe na istmus koji različite i širine i debljine tkivnog sloja, dobro ga je zaobići postavljanjem instrumenata kaudalno sa preparacijom tako, da kranijalno pomeramo žlezdano tkivo.
Preparacija kroz žlezdu vodi krvarenju koje se teže zaustavlja.
Alternativni postupak pomeranju istmusa tiroidne žlezde ej prenjegova paracija sa dva peana, klemovanje i presecanje. To sprečava nastanak krvarenja.
Nailazi se na sloj pretrahealne fascije ispod kojeg se beli tkivo traheje.
Neposredno pretrahealno se može naići na venski splet koji u slučaju povrede dovodi do krvarenja.
Krvarenje se mora zaustaviti jer ako se krv sliva prema traheji, draži i tera na kašalj pa je otežano postavljanje tubusa.
Orijentacija za nalaženje mesta incizije traheje je krikoid kao najprominentnija tačka u okolini.
Traheja se otvara od drugog do četvrtog trahealnog prstena.
Visoka traheostoma vodi nastanku subglotisnih stenoza larinksa.
Traheja se otvara u vidu slova ipsilon, O, U ili ćiriličnog slova P reza.
U otvorenu traheju se plasira metalna ili plastična trahealna kanila ili endotrahealni tubus.
U slučaju kada treba sprovesti asistirano disanje ili je poremećena zaštitna funkciaj larinksa, kod bolesnika koji aspiriraju ili je obilnije krvarenje, treba staviti kanilu sa kafom.
Trahealni tubus mora biti dovoljno dugačak da bi se sprečilo uspadanje iz traheje, ali ne sme biti predugačak jer tada dospeva u desni glavni bronh, pa se ventilacija obavlja desnim plućnim krilom, dok je levo isključeno što može dovesti do atelektaze.
Tubus treba da bude i odgovarajuće širine. Preširok tubus vrši pritisak na zidove traheje, dovodi do ishemije, nekroze sa priliferacijom vezivnog tkiva i stvaranjem stenoze.
Otvor na traheji mora da je dovoljno velik, a tubus i kanila takvog lumena da se mogu lako plasirati u traheju.
Specifičnost traheotomije kod dece
Zbog slabosti trahealnog zida, malog lumena traheje, teže orijentacije, decu je najbolje intubirati endotrahealnim tubusom ili bronhoskopom jer se tako lakše izvodi traheotomija.
Postoje mišljenja da je intubacija tubusom ili bronhoskopom obavezna intervencija pre traheotomije kod dece. Njihova svrha nije da obezbede ventilaciju već da daju rigidnost zidu traheje.
Ovim se isključuju velike ekskurzije kupula pleure i prevenira moguće oštećenje ezofagusa.
Tehnika rada je ista kao kod odraslih ali se nikada ne odstranjuje prednji zid traheje jer može doći do kolapsa traheje i stenoze.
Tubus treba kod deteta staviti bez odstranjenja hrskavice.
Na traheji se pravi vertikalan rez od drugog trahealnog prstena. S obe strane mesta reza traheje treba postaviti suspenzorne šavove sa raspoloživim koncem (atraumatska igla sa slikom dva kroz nula ili Vikril dva kroz nula) u dužini dva trahealna prstena.
Oni se ostavljaju dugački da bi se u slučaju ispadanja tubusa lako mogao isti ponovo plasirati.
Komplikacije
Najčešće komplikacije su krvarenje, potkožni emfizem, apneja, infekcija rane, ispadanje tubusa, pneumotoraks i pneumomedijastinum.
Apneja se javlja kod hroničnih plućnih bolesti ili kod dugotrajnih larinksnih opstrukcija kada je nivo ugljen dioksida u krvi visok.
Posle traheotomije naglo pada nivo ugljen dioksida u krvi i nastaje apneja koja se može korigovati sa pet posto ugljen dioksida pomešanim sa kiseonikom (karbogen).
Dekanilman
Odstranjenje kanile kao sredstva koje obezbeđuje bolesniku nesmetano disanje se vrši kada su odstranjeni uzroci zbog kojih je kanila postavljena.
Kod bolesnika koji su kraće nosili trahealnu kanilu dekanilman se vrši tako što se kanila izvadi i pusti da se rana na vratu spontano zatvori.
Kod bolesnika gde je kanila stajala duže, tako da su ivice rane epitelizovale, do zatvaranja stome neće doći ukoliko se rana ne osveži i hirurški zbrine.
Ukoliko su svi uzroci koji su doveli do plasiranja trahealne kanile odstranjeni, a bolesnik po dekanilmanu teško diše, najverovatnije se radi o stenozi laringotrahealnog stabla, iznad stome.
To se posebno javlja kod visokih traheostoma, kada se kanila oslanja na krikoid.
Usled stalnog podražaja krikoida dolazi do inflamacije, perihondritisa koji dovodi do cirkulatorne stenoze na tom nivou.
Otežan dekanilman može nastati i zbog stvaranja granulacionog tkiva koje sužava lumen iznad stome ili na vrhu kanile.
Prevencija se sastoji u odabiru kanile odgovarajuće dužine i promera koji odgovara lumenu traheje.
Jedan broj bolesnika, pašeći se eventualno ponovnog otežanog disanja, odbija dekanilman iako je disajni put slobodan.
Perkutana dilataciona traheostomija
Takozvana perkutana dilataciona traheostomija je minimalna invazivna punkciona metoda sa ubacivanjem trahealne kanile modifikovanom Seldingerovom tehnikom.
Ona je alternativna metoda konvencionalnoj traheostomiji.
Godine hiljadu devet sto osamdeset pete Sijalja (Ciaglia) je predstavio perkutanu traheostomiju kao minimalni invazivnu metodu.
Trahealna tuba se ubacuje nakon korak po korak dilatacije posle urođene kožne incizije prema Seldingerovoj tehnici.
Kod svih se plasira 8 milimetara kanila.
Prosečno trajanje procedure je osam (od 5 do 15 minuta).
Komplikacije: loše postavljena traheostoma, supkutani emfizem, manje krvarenje. Metoda je izbora za kritično bolesne pacijente.
Može se raditi u krevetu. Metoda je jednostavna i ima manje komplikacija u odnosu na konvencionalnu tehniku.
Endoskopsko vođenje za vreme perkutane dilatacione traheostomije smanjuje rizik od paratrahealne insercije traheostomske tube.
Može se kombinovati laringealna maska i perkutana dilataciona traheostomija.