Fonijatrija je medicinska disciplina koja se bavi poremećajima komunikacije.
Potreba za govornom komunikacijom među ljudima javila se sa razvojem struktura centralnog nervnog sistema, sa razvojem svesti, intelekta, sa uspravljanjem čoveka.
Sa razvojem ljudska vrste, kroz razvoj centralnog nervnog sistema, dolazi do morfoloških promena i adaptacije struktura i organa koji učestvuju u proizvodnji glasa, a kasnije govora.
Da bi opstao u prirodi čovek je posle gestikulacije kao načina komunikacije počeo da koristi glas, a potom govor.
Više je teorija nastanka govora, ali se svi slažu da je govor najefikasnije sredstvo komunikacije.
Glas
Glas je osnovni produkt organa fonacije.
Predstavlja najraznovrsnije zvukove koje proizvodi ljudski fonatorni aparat.
Još je Leonardo da Vinči opisao način nastanka glasa.
Kao dobar poznavalac anatomije larinksa znao je da nema glasa bez disanja.
Stoga je za nastanak glasa neophodno sadejstvo triju struktura:
aktivatora glasa odnosno pluća, koja obezbeđuju ekspiratornu struju vazduha,
generatora glasa odnosno glasnica, čijom vibracijom ekspiratorna struja vazduha biva ozvučena,
rezonatora glasa, supraglotisnog dela larinksa, ždrela, usne duplje, paranazalne šupljine, nosne šupljine, traheja, bronha, koji oblikuju i daju posebne karakteristiek ljudskom glasu.
Glas nastaje kompleksnom aktivnošću svih tih struktura.
Vazdušna struja koja nastaje pri ekspiraciji nailazi na glotis koji je najuži deo respiratornog sistema.
Glasnice postavljene u fonacijski položaj deluju kao valvula koja stvara pojačan pritisak na vazduha u plućima.
Sa porastom pritiska vazdušna struja se u jednom trenutku probija kroz pukotinu između dve glasnice izazivajući vibraciju sluzničnog sloja i elastičnih struktura.
Na ovaj način nastaje glas.
Proprioceptorne strukture u subglotisu regulišući napetost glasnica određuju kvalitet fonacije.
One svoju informaciju šalju do centralnog nervnog sistema čijom aktivnom ulogom se menja kvalitet glasa.
Za potpunu sliku o nastanku glasa potrebno je aktivno učešće sluha. Na taj način centralni nervni sistem kontroliše stvaranje glasa.
Samo početni glas nastaje na nivou glasnia, a za njegovo dalje oblikovanje odgovoran je sluh i centralni nervni sistem i informacije koje on šalje do proprioceptora.
Tako stvoren glas na nivou glotisa je slabog intenziteta, ne odgovara nijednom stvorenom zvuku.
Čuje se vrlo retko kod osoba sa presečenim svim strukturama vrata, presečenom tirohioidnom membranom, kada je larinks odvojen od gornjih rezonantnih struktura.
Rezonantne strukture pojačavaju osnovni laringealni ton i modifikuju ga dajući mu definitivno kvalitete, intezitet, visinu i boju.
Ove tri osobine glasa su specifične i predstavljaju obeležje svake ličnosti.
Ljudski glas ima karakteristike tona (vokali) i šuma (bezvučni suglasnici).
Visina glasa je određena frekvencijom vibracija.
Kraće glasnice (kod dece i žena) vibriraju većom frekvencijom i stvaraju više tonove.
Ljudski glas se kreće u rasponu od 60 herca (duboki muški glas) do hiljadu i 300 herca (visoki ženski glas).
Vrednosti fundamentalne frekvencije F nula, stvorene na samim glasnicama kod muškaraca su od 110 do 150 herca, a kod žena od 220 do 250 herca.
Jačina glasa je određena snagom vibracije zvučnog izvora. Što je subglotisni pritisak veći, intezitet glasa je veći.
Jačina zvuka proizvedena glasnicama, međutim, od glasnica naglo opada jer veliki deo energije resorbuje organizam.
Boja glasa je određena sadejstvom svih tonova koji čine glas.
Glas se sastoji iz osnovnog tona koji mu određuje visinu i viših harmonijskih tonova.
Sadejstvo ovih tonova određuje boju glasa.
Raspon glasa je sposobnost da se proizvedu tonovi različite visine.
On se menja od rođenja do oko osamnaeste godine, kada glas dobija definitivne karakteristike i obično iznosi oko dve oktave.
Za određene profesije, posebno pevače, neobično je važna klasifikacija glasa kod muškaraca na:
tenor,
bariton,
bas,
a kod žena na
sopran
mecosopran i
alt.
Za proizvodnju glasa važni su i registri. U stvaranju ljudskog glasa učestvuju tri registra:
gornji ili registar glave (falsetni registar),
srednji i
donji ili grudni registar.
Registar predstavlja niz tonova istih kvaliteta koji se proizvode istim fiziološkim mehanizmom.
Dijagnostičke metode u fonijatriji
Kao sastavni deo otorinolaringologije, fonijatrija se služi najvećim delom istim onim dijagnostičkim postupcima koje koristimo u otorinolaringologiji.
Anamneza
Glavne tegobe. Već prvi kontakt i komunikacija sa pacijentom ukazuje na postojanje glasovne ili govorne patologije na koju ponekad sam pacijent ne obraća pažnju ili je u svom obraćanju neadekvatno iskazuje.
Najčešća glavna tegoba zbog koje se pacijenti obraćaju je promuklost, a ponekad i glasovni zamor, stezanje u grlu, grebanje, gubitak glasa.
Anamnestičke podatke treba pažljivo prikupljati jer nam poneki od njih direktno koriste u terapijskom postupku.
Porodična anamneza. U porodičnoj anamnezi postojanje sličnih ili istih bolesti daje mogućnost efikasnijeg lečenja. Poznato je da dete koje muca (obično muško) ima kod kuće oca koji isto tako muca i da terapija mora biti usmerena ne samo na dete nego i na člana porodice.
Lična anamneza. Urođene ili stečene mane i nedostaci, operativne intervencije, bolesti većih organa i endokrine bolesti imaju uticaj na kvalitet glasa. Kod govornika ili onih koji prekomereno koriste glas potrebno je detaljno se raspitati o mogućoj zloupotrebi glasa: prekomerenom obimu korišćenja glasa, prekomerenoj jačini glasa, lošoj postavljenosti glasa, transformaciji glasa.
Profesionalna anamneza. Profesija kojom se bavi pacijent je važna. Profesionalci, posebno pevači, zahtevaju mnogo suptilniju dijagnostiku i drugačiji odnos u tretmanu.
Za operskog pevača nemogućnost da otpeva najviše tonove skale predstavlja bolest i nemogućnost da se bavi profesijom, što za osobe drugog zanimanja ne predstavlja problem.
Ljudi koji rade u uslovima mikrozagađenja, prašine, koja stalno iritira sluzokožu glasnica, buke koja zahteva glasniji govor da bi se sagovornik čuo, traže poštedu ili prekvalifikaciju kako bi tretman imao efekta.
Socioepidemiološka anamneza.
Uslovi života u kući i na poslu mogu uticati na razvoj govorne ili glasovne patologije. Usporen govorni razvoj će imati dete koje čuvaju nagluvi baba i deda ili ukoliko se njime roditelji malo bave.
Sadašnja bolest. U sadašnjoj bolesti potrebno je detaljno uzeti podatke o početku, toku bolesti, načinu pojave simptoma, dosadašnjoj terapiji.
Klinički pregled
Status presens. Pored uočavanja svih pokazatelja koji određuju opšte stanje bolesnika, potrebno je pažnju posvetiti emotivnom, psihičkom stanju bolesnika.
Status localis. Potrebno je napraviti kompletan otorinolaringološki pregled, uz posebni osvrt na vrat i strukture vrata i naravno laringološki pregled.
Inspekcijom vrata uočiti promene na koži vrata, izgled adamove jabučice, pomičnost larinksa pri gutanju.
Palpacijom larinksa treba utvrditi stanje hrskavičavog skeleta, pokretljivost larinksa, krepitacije, emfizem. Palpirati predeo štitaste žlezde, limfne čvorove vrata.
Pregled larinsa se vrši indirektnom laringoskopijom.
U ambulantnim uslovima može se uraditi indirektna laringomikroskopija, a za tačniju dijagnostiku direktna laringomikroskopija.
Fiberoptička nazolaringoskopija
Fleksibilnom fiberoptikom ulazi se kroz nos u ždrelo i neposredno iznad epiglotisa posmatra larinks.
Dobijena slika na ekranu daje mogućnost da se uoče patološke promene u funkciji glasnica.
Stroboskopija
Metoda uzeta iz tehničkih nauka, prilagođena potrebi posmatranja vibracija glasnica. Počiva na činjenici da ljudsko oko ne može da uoči vibracije glasnica pri fonaciji zbog velike frekvencije. Ljudsko oko ne može da primi više od pet slika u sekundi. Interval između dva podražaja retine mora biti najmanje nula dve sekunde. Frekvencija fibracije glasnica kreće se od 60 do 1300 herca. Ako glasnica vibrira sto puta u sekundi, tu vibraciju oko ne može da uoči. Ako na tu glasnicu usmerimo iz svetlosnog izvora sto svetlosnih zrakova, oni će glasnicu pogoditi uvek u istom trenutku pokreta, pa ćemo imati utisak da ta glasnica stoji.
Ako pak broj svetlosnih zrakova smanjima za jedan, onda će faza osvetljenja biti za 1 kroz 99 deo veća od faze vibracije.
Glasnica je tada osvetljena u različitim fazama vibracije, što stvara optičku sliku usporenih vibracija. Na taj način se vibracije glasnica mogu jasno usporeno posmatrati.
Pritom se registruje amplituda, frekvencija, forma vibracija i okluzija glasnica.
U prošlosti su korišćeni mehanički stroboskopi, a danas su u upotrebi elektronski stroboskopi.
Najmodernija tehnika je videostroboskopija koja daje živu sliku na ekranu koja se može snimiti na traku i analizirati.
Sonagrafija
Objektivna metoda akustičke analize glasa, digitalna sonografija pri radu prvo snima vokale u, o, a, e, i.
Snimljeni vokali se u aparatu, spektralnom analizom razlažu na svoje akustičke komponente. Grafički zapis se dobija na termofaks hartiji.
Analiza glasa se može izvršiti uskopojasnim i širokopojasnim filtrom. Prednost sonografije je u analizi promena u terapiji glasa.
Određivanje raspona pevanog i govornog glasa
Važan je kod profesionalaca glasa. Prvo se određuje raspon govornog glasa, koji se kreće oko tri do četiri tona, a potom raspon pevanog glasa, koji zavisi od pvečkih kvaliteta pacijenta.
Kompjuterski zapis
Snimanje glasa na personalnom računaru ili na kompakt disku daje mogućnost praćenja toka rehabilitacije u krajnjoj proceni uspeha tretmana. Fonijatrijska terapija i rehabilitacija je dugotrajan posao, zahteva dugotrajan uporan rad sa pacijentom, a rezultati su ponekad teško uočljivi ukoliko se ne zna stanje na početku tretmana.
Komparativna analiza glasa
Preslišavanjem video zapisa dobijenog videostroboskopijom, kompjuterskim zapisom i aktuelnog stanja glasa i govora upoređujemo njihov kvalitet u različitim etapama rehabilitacije.