Diuretici su lekovi koji sprečavaju reapsorpciju natrijuma (vraćanje natrijuma iz bubrežnih kanalića u krv) i tako, pored natrijuma koji za sobom povlači vodu, stimulišu izlučivanje i natrijuma i vode iz organizma. U medicini su se na početku koristili prvenstveno za lečenje otoka (edema) koji nastaju zbog oštećenja funkcije srca i bubrega, ali im je danas područje primene prošireno. Pored edema, diuretici se danas koriste u lečenju: povišenog krvnog pritiska (hipertenzije) i slabosti srčanog mišića (srčane insuficijencije).
Prema jačini diuretičkog delovanja (tj. prema količini izlučenog natrijuma), diuretici se dele u 3 grupe.
- diuretici Henleove petlje – lekovi koji imaju jako i kratko diuretičko delovanje;
- tiazidni diuretici – lekovi koji imaju umereno diuretičko delovanje;
- diuretici koji štede kalijum – koji tako slabo diuretički deluju da se ne primenjuju sami.
Diuretici Henleove petlje
Ovi lekovi deluju na ushodnom kraku Henleove petlje, gde blokiraju Na+K+2Cl- simporter – transportni protein koji iz kanalića bubrega vraća u krv natrijum, kalijum i hloride. U odnosu na ostale diuretike, diuretici Henleove petlje imaju najjače diuretičko delovanje, koje se povećava sa povećanjem njihove doze. Zbog smanjenja koncentracije natrijuma u krvi, diuretici Henleove petlje otklanjaju uticaj simpatikusa na krvne sudove (sprečavaju njihovo suženje).
Predstavnici: furosemid, bumetanid i etakrinska kiselina.
Indikacije
Indikacije za primenu diuretika Henleove ptelje:
- hipertenzija kod pacijenata sa oštećenom funkcijom bubrega;
- nagomilavanje natrijuma i vode (edemi) usled: srčane insuficijencije, ciroze jetre i oštećenja bubrega;
- hiperkalcemija (trovanje vitaminom D).
Neželjena dejstva
Neželjena delovanja diuretika Henleove petlje:
- hipokalijemija, naročito posle primene viših doza;
- kolaps, zbog naglog gubitka veće količine natrijuma ili dugotrajne terapije per os;
- veće doze furosemida mogu izazvati prolazni gubitak sluha.
Interakcije
Klinički značajne interakcije:
- mogu izazvati oštećenje sluha ako se primenjuju istovremeno sa gentamicinom, lekom koji je potencijalno ototoksičan;
- zbog toga što izazivaju hipokalijemiju, mogu pojačati toksičnost digoksina.
Napomena: pacijenti mogu zloupotrebljavati diuretike Henleove petlje za smanjenje telesne mase! Pacijentima koji uzimaju ovu grupu lekova neophodno je objasniti posledice ove zloupotrebe!
Da bi se otklonio negativni uticaj diuretika Henleove petlje na kvalitet života, neophodno je doziranje prilagoditi dnevnim aktivnostima pacijenta (npr. prilagoditi maksimalan diuretički efekat periodu kada je pacijent kod kuće).
Otoci koji se javljaju kao neželjeno delovanje blokatora kalcijumskih kanala najčešće ne reaguju na primenu diuretika! Kod bubrežne insuficijencije ovi lekovi deluju!
Doze ovih lekova mogu se povećavati i do 20 puta u odnosu na uobičajene, do postizanja potrebnog diuretičkog i terapijskog efekta.
Tiazidni diuretici
Po hemijskoj strukturi ova grupa lekova je slična sulfonamidima (antibakterijski lekovi).
Predstavnici tiazidnih diuretika su: hidrohlorotiazid i indapamid.
Mehanizam delovanja
Tiazidni diuretici povećavaju količinu izlučene mokraće delovanjem na nivou distalnih tubula bubrega, gde sprečavaju reapsorpciju natrijuma i hlorida. Kada se koncetracija natrijuma u krvi smanji, smanjen je uticaj adrenalina i noradrenalina (neurotransmiteri simpatikusa) na glatke mišiće krvnih sudova, koji se zbog toga opuštaju.
Posledica svih navedenih dejstava je sniženje povišenog krvnog pritiska i rasterećenje srčanog rada (srčanom mišiću je značajno lakše da ostvaruje fiziološku ulogu, tj. da istiskuje krv iz srca u krvne sudove ukoliko su oni opušteni i ako je pritisak u njima manji).
Indapamid, u dozama u kojima se primenjuje, svoje dejstvo ostvaruje pre svega na krnvim sudovima i izaziva njihovo širenje, zbog čega se snižava krvni pritisak.
Ostali efekti tiazidnih diuretika: pored delovanja na natrijum, tiazidni diuretici pojačavaju izlučivanje kalijuma iz organizma, a zadržavaju kalcijum. Zbog toga što štede kalcijum u organizmu posebno su pogodni za primenu kod starijih ljudi (naročito žene u menopauzi) jer se zadržavanjem kalcijuma sprečava pojava osteoporoze (smanjenje koštane gustine) kojoj su stariji ljudi skloni.
Indikacije
Tiazidni diuretici koriste se za lečenje povišenog krvnog pritiska, srčane slabosti i otoka (edema).
Neželjena dejstva i napomene
Tiazidni diuretici su lekovi velike terapijske širine i većina pacijenata ih dobro podnosi. Ipak, ovi lekovi potenciraju izlučivanje kalijuma i neka od neželjenih delovanja su upravo posledica hipokalijemije. Danas se hipokalijemija usled upotrebe tiazidnih diuretika sprečava njihovom kombinacijom ili sa diureticima koji štede kalijum ili sa ACE inhibitorima. Zbog smanjenja nivoa kalijuma tiazidi izazivaju smanjeno oslobađanje insulina i hiperglikemiju. Pored toga, tiazidi povećavaju koncentraciju mokraćne kisleine u krvi, kao i nivo holesterola i triglicerida.
Kod pacijenata sa oštećenom funkcijom bubrega ovi lekovi su neefikasni, a ne smeju se primenjivati kod obolelih od gihta jer povećavaju nivo mokraćne kiseline i preosetljivosti na sulfonamide, zbog sličnosti u hemojskoj strukturi.
Povećanje doze tiazidnih diuretika nije praćeno povećanjem njihovog diuretičkog delovanja, ali može dovesti do iznenadne srčane smrti pacijenta.
Interakcije
Zbog hipokalijemije tiazidi mogu potencirati neželjena delovanja kardiotoničnih glikozida (digoksin).
Tiazidi smanjuju izlučivanje litijuma, leka male terapijske širine, a izražena hipotenzija može se javiti ako se ovi lekovi primenjuju istovremeno sa ACE inhibitorima.
Diuretici koji štede kalijum
Amilorid i triamteren blokiraju razmenu natrijuma i kalijuma u završnom delu bubrežnih kanalića i pri tom zadržavaju kalijum u organizmu.
Indikacije
Primenjuju se u kombinacijama sa tiazidima i diureticima Henleove petlje da bi se sprečila hipokalijemija.
Neželjena delovanja: hiperkalcemija.
Interakcije
Ovi lekovi se ne primenjuju istovremeno sa drugim lekovima koji povećavaju koncentraciju kalijuma, kao što su ACE inhibitori, antagonisti angiotenzinskih receptora, spironolakton.
Spironolakton
Smironolakton je antagonista aldosteronskih receptora.
Mehanizam delovanja
Antagonizovanjem aldosteronskih receptora dovodi do izlučivanja natrijuma i vode, a zadržava kalijum.
Indikacije
Srčana slabost i pojačano lučenje aldosterona od strane kore nadbubrežne žlezde.
Neželjena delovanja
Zbog antiandrogenog delovanja i stimulacije pretvaranja testosterona u estradiol kod muškaraca dolazi do pojave ginekomastije i impotencije, a kod žena do poremećaja menstrualnog ciklusa.
Napomena
Zbog hiperkalijemije ne primenjivati ovu grupu lekova zajedno sa ACE inhibitorima, antagonistima aldosteronskog receptora i diureticima koji štede kalijum.