Bolesti ždrela - farinksa • Budi zdrav, produži život.

Tumori baze lobanje koji svojim rastom i kompresijom ili infiltracijom oštećuju funkciju devetog i desetog kranijalnog nerva, kao i cerebrovaskularni inzulti, pseudobulbarne pareze i herpes zoster mogu dovesti do oduzetosti faringealne muskulature.

Kod bulbarne pareze dolazi do progresivne degeneracije motornih nervnih centara kranijalno što izaziva atrofiju mišića, fibrilacije jezika i poremećaj gutanja (disfagiju) do nemogućnosti gutanja (afagia).

Poteškoće sa gutanjem mogu nastati i kod pseudobulbarnog poremećaja vezanog za obostrani poremećaj supranuklearnih puteva za donje motorne kranijalne nerve, ali bez mišićne atrofije i fibliracije.

Klinički se manifestuje gubitkom faringealnog refleksa, zagrcnjavanjem, rinofonijom aperta zbog pareze mekog nepca, poteškoćama u gutanju tečnosti, aspiracijom posle gutanja zbog lošeg faringealnog čišćenja hrane, pojavom hrane na nos zbog nepotpunog zatvaranja i odvajanja epifarinksa od orofarinksa.

Javlja se asimetrija u pokretljivosti mekog nepca, paretična strana zaostaje. Nemoguće je sisati ili duvati ustima.

Diferencijalno dijagnostički, svi poremećaji pasaže jednjaka koji dovode do zastoja u pasaži hrane, njenoj regurgitaciji moraju se isključiti.

Dijagnostika počiva na indirektnoj laringoskopiji, videolaringoskopiji za vreme gutanja i radiokinematografiji gutanja. Zaostajanje hrane na zidovima ždrela nakon gutanja čvrste hrane ukazuje na lošu faringealnu peristaltuku.

Terapija

U osnovi je lečenje uzročnika poremećaja.

Kod tumora baze lobanje indikovana je hirurška terapija.

Kao mera do oporavka preporučuje se gastrostoma pre nego faringostoma ili nazogastrična sonda koja nije indikovana kod potrebe za dužim izbegavanjem prirodnog puta ishrane.

Zbog opasnosti od aspiracije i potrebe za evakuacijom sadržaja iz traheobronhalnog stabla ponekad je potrebna traheostomija.

Globus pharyngicus

Ranije korišćen termin globus histericus zamenjen je novim terminom globus faringikus.

Odnosi se na faringealne manifestacije neadekvatnog psihosomatskog odgovora na stres.

Verovatno postoji tendencija stvaranja spazma mišića faringoezofagealnog segmenta.

Primećena kao pojava mnogo češće kod žena nego kod muškaraca bez ikakvog organskog osnova za nastale tegobe.

Klinička slika

Manifestuje se stalnim ili povremenim smetnjama sa osećajem stranog tela u guši, osećajem „knedle“ u grlu, koja se ne može gutanjem odstraniti.

Ponekad ide sa manjim bolovima, suvoćom u ždrelu.

Gutanje nije poremećeno i uzimanje hrane ide bez poteškoća, nema gubitka na težini.

Dijagnostika

Dijagnostika treba da isključi postojanje organskih ili funkcionalnih poremećaja u nivou ždrela, ušća jednjaka i jednjaka, Pored indirektne laringoskopije, radiografskim metodama treba dobro pregledati ždrelo i jednjak i isključiti patološke procese te regije. Pored radiokinematografije akta gutanja sa modifikovanom barijumskom kašom, rade se ezofagografija, ezofagoskopija. Pored ovih tegoba nalaze se i drugi psihosomatski poremećaji.

Diferencijalno dijagnostički treba isključiti zapaljenske procese ždrela, larinksa i jednjaka, strana tela, kserostomiju, diskineziju gornjeg ezofagealnog sfinktera, gastroezofagealni refluks (GERB ili GERD sindrom.

Terapija globusa pharyngicusa

Veliki broj pacijenata ima fobiju od kancera. Treba im ukazati na uticaj stresnih situacija, preporučiti sedative.

Sindrom stiloidnog procesusa

Stilomastoidni procesus ima, uobičajenu dužino oko 3 centimetara.

Duži stiloidni nastavak vrši iritaciju okolnih nerava, deveti, deseti, jedanaesti i dvanaesti nerv i krvnih sudova interne i eksterne karotidne arterije.

Pacijenti imaju simptome disfagije ili neuralgije, obično jednostrano, u visini tonzile ili u visini ugla mandibule.

Bol iradira ka uvu ili temporalnog regiji.

Bol se javlja i pri gutanju ili pri svakom pokretu glave.

Palpacijom tonzilarnog predela može se reprodukovati simptomatologija.

Dijagnostika se postavlja lokalnom palpacijom tonzilarnog regiona koja izaziva iste simptome i radiografski.

Diferencijalno dijagnostički dolaze u obzir neuralgije devetog i desetog kranijalnog nerva, spondiloza vratne kičme.

Terapija je odstranjenje stiloidnog nastavka kroz usta preko tonzilektomije i tonzilarne lože ili spoljašnjim pristupom

Neuralgija nervusa glossopharyngealisa

Manifestuje se pojavom jakih, sevajućih bolova koji idu u salvama u predelu korena jezika ili vrata sa propagacijom prema uvu.

Javlja se kod starijih osoba!

Usled lokalnog podražaja stvara se gusta, viskozna pljuvačka. Pojavu bola provociraju žvakanje hrane, gutanje, govor.

Zbog toga pacijenti izbegavaju žvakanje i gutanje, a kada uzimaju hranu, gutaju sa glavom u tipičnom položaju.

Lokalnom anestezijom baze jezika, donjeg pola tonzila, nestaje bol ,što ujedno čini i dijagnostički postupak.

Terapija neuralgije nervusa glosofaringealisa

Konzervativna terapija podrazumeva lokalnu infiltraciju i blokadu nerva alkoholom ili lokalnim anestetikom ili primenu karbamazepina.

Operativni tretman podrazumeva resekciju devetog nerva u zadnjoj lobanjskoj jami.

Neuralgija nervusa vagusa

Obično su dve snezitivne grane nervusa vagus češće izvor neuralgičnih tegoba ovog živca.

Prvo, unutrašnja grana gornjeg laringealnog živca. Manifestuje se tipičnim sevajućim, oštrim bolovima u salvama u predelu lateralne strane vrata, od uva do lobusa štitaste žlezde, sa najvećim intezitetom u predelu velikih rogova hioidne kosti i predela tirohioidne membrane na mestu ulaska unutrašnje grane.

Druga neuralgija aurikularne grane nervusa vagus

Vrlo intenzivan, sevajući bol retroaurikularno, okcipitalno i prema ramenu.

Tačka pritiska se nalazi oko velikih rogova hioidne kosti, tirohiodnoj membrani i mišićima oko mastoidnog nastavka.

Diferencijalna dijagnoza su neuralgije sedmog bis i gangliona genikuli, nervusa aurikulotemporalisa.

Terapija neuralgije nervusa vagusa

Konzervativna terapija primenjuje lokalno zagrevanje (infracrvena lampa). Lokalna blokada nerva vrši se infiltracijom mesta prolaska tirohioidne membrane alkoholom ili lokalnim anestetikom.

Hirurška resekcija nerva vrši se spoljašnjim pristupom u predelu vrata.

Adenoidna vegetacija (vegetatio adenoides, tonsilla pharyngica)

Tonzila faringika se počinje razvijati tek nakon rođenja, da bi maksimum razvoja postigla između druge i desete godine života. Od puberteta počinje involucija tako da nakon dvadeset pete godine na tom mestu više nema limfatičnog tkiva već samo nekoliko sluzničnih nabora.

Ždrelni krajnik ili treći krajnik kako se najčešće naziva ova limfatična nakupina, smešten je na svodu epifarinksa.

Sagrađen je iz mnogobrojnih sluzokožnih nabora u kojima je smeđteno limfatično tkivo, delom difuzno, a delom grupisano u folikule.

Adenoidna hiperplazija

Uvećava se u dečijem uzrastu kao posledica čestih infekcija. Pritom nije veličina adenoida merilo za pojavu i težinu simptoma, već odnos uvećanog adenoida prema širini epifarinksa. Pored hiperplazije adenoidnih vegetacija koja nije bolest, već samo morfološko ispoljavanje značajne imunološke aktivnosti, uvećanje trećeg krajnika nastaje i kao reakcija limfatičnog tkiva na zapaljenje susednih organa.

Hronični adenoiditis ne postoji ali postoji akutni adenoiditis i hronično uvećan adenoid.

Alergijsko zapaljenje adenoida takođe može biti uzrok njegovog uvećanja. Usled zatvaranja epifarinksa sa uvećanim adenoidom razvija se adnoidni facies.

Adenoidni facijes karakteriše tup izgled lica, otvorena usta, zbrisane nazolabijalne brazde, uvučena nosna krilca, protruzija prednjih zuba, uvećani čvorovi vrata u visini ugla mandibule, rinolalija klauza.

Najčešći simptomi uvećanih trećih krajnika su hrkanje, začepljenost nosa, stalna sekrecija iz nosa, disanje na usta, glas koji ima nazalni prizvuk (rinolalija klauza).

Usled zatvorenosti nazofarinksa nastaju problemi sa drugim strukturama i organima:

problemi sa ušima u vidu zatvorenosti Eustahijeve tube, česte upale srednjeg uva, seromukozni otitis, progresija hronične upale uva, konduktivna nagluvost.

Česte upale nosa i paranazalnih šupljina, hronični sinuzitisi

Laringitisi i traheobronhitisi

Poteškoće sa mastikatornim aparatom i razvojem gotskog nepca usled izostanka pritiska jezika na tvrdo nepce

Opšti efekat na organizam u vidu usporenog razvoja, preosetljivost na infekcije, gubitak apetita

Uticaj na razvoj inteligencije i mentalnog razvoja usled hronične respiratorne opstrukcije i hipoksije za vreme spavanja, hiperkapnije koja izaziva pospanost, apatiju i stanje „pseudoretardacije“.

Adenoiditis

Akutno je zapaljenje trećeg krajnika koje po pravilu nastaje usled virusne infekcije. Ide sa poremećajem opšteg stanja, temperaturom, otežanim disanjem na nos i sekrecijom iz nosa. Kod manje dece zbog rinoreje i slivanja sekreta niz ždrelo javljaju se znaci prisustva sekreta i u donjim disajnim putevima. Tada je prisutno otežano, čujno disanje sa vlažnim pukotima. Opstrukcija hoana vodi nastanku sinuzitisa, a opstrukcija tuba auditiva otitisima.

Dijagnostika adenoiditisa

Anamneza, uz tipičnu kliničku sliku adenoidnog faciesa, ukazuje na uvećan ili i zapaljen treći krajnik. Ponekad se može uraditi zadnja rinoskopija (kod dece starije od 5 godina) i ili digitalna eksploracija epifarinksa kojom se možemo orijentisati o veličini adenoida.

Diferencijalna dijagnostika adenoiditisa

U obzir dolaze kongenitalne anomalije, pre svih hoanalna atrezija, unilateralna, retko bilateralna jer se ona ispolji sa svojim simptomima odmah po rođenju deteta. Strano telo nosa daje unilateralne znake opstrukcije, a u slučaju dužeg stajanja unilateralne infekcije. Juvenilni angiofibrom, maligni tumori nazofarinksa idu sa drugom dodatnom kiničkom simptomatologijom.

Terapija adenoiditisa

Kod hiperplazije adenoidnih vegetacija sa opstrukcijom tog dela ždrela i čestim znacima zapaljenja okolnih struktura indikovana je adenoidektomija.

U akutnom zapaljenju potrebno je sanirati infekciju, pa po smirivanju svih znakova nakon par nedelja proceniti da li su adenoidi i dalje uvećani i čine opstukciju nazofarinksa.

Terapija je nazalna dekongestiva u vidu kapi, aspiracija sekreta iz nosa (metoda po Precu) jer staza sekreta ne dozvoljava da se postigne adekvatna koncentracija antibiotika u sekretu, kod gnojnih sekrecija i antibiotici, analgoantipiretici, hidratacija.

Indikacije za adenoidektomiju su:

Pod jedan, opstuktivna apnea u snu

dva sumnja na malignitet

tri, česte, ponavljane upale srednnjeg uva

četiri nenapredovanje deteta

pet, govorne smetnje,

šest smetnje žvakanja i gutanja,

sedam dentalna malokluzija i anomalije u razvoju kosti i lica

osam, sinuzitis

Relativne indikacije su:

pod jedan, recidivantne infekcije ždrela,

dva, streptokokno kliconoštvo,

tri zadah iz usta.

Kontraindikacije su:

pod jedan, akutna trombocitopenija

pod dva, koagulopatije

Operativna tehnika adenoidektomije

Operacija se izvodi u opštoj endotrahealnoj anesteziji. U položaju glave po Rosenu (zabačena glava unazad) postavi se otvarač usta sa Bojl Dejvisovom špatulom koja potiskuje jezik i donju vilicu nadole.

Na taj način su usta maksimalno otvorena, a jezik u položaju da ne smeta intervenciji. Pre intervencije, uz pomoć laringealnog ogledala i instrumenata po Freru kojim se podigne meko nepce, napravi se inspekcija epifarinksa kako bi se uočila veličina i položaj adenoidnih vegetacija. Uz pomoć adenotoma u jednom potezu biva skinuta adenoidna vegetacija sa zida ždrela. Krvarenje je obično minimalno ukoliko je cela vegetacija odstranjena.

Vrlo retko nakon adenoidektomije, iz ostatka limfatičnog tkiva na zidu ždrela koje nikada u potpunosti ne bude odstranjeno, dolazi do ponovne hiperplazije adenoidnog tkiva nakon određenog vremena (više godina) ukoliko isti, inflamatorni proces nastavi da deluje. Tada se radi readenoidektomija.

Lingvalna tonzila

Hipertrofija lingvalne tonzile

Relativno često se viđa u pubertetu, ali se pojavljuje kompenzatorno posle tonzilektomije ili kao reakcija na okolnu inflamaciju. Asimptomatska je ili se javljaju manje neodređene senzacije u grlu.

Indirektno laringoskopski i palpacijom se može dijagnostikovati povećanje lingvalne tonzile.

Diferencijalna dijagnostika hipertrofije lingvalne tonzile

U toj regiji mogu se uočiti aberantna linvalna tiroidna žlezda, limfomi i ciste.

Terapija hipertrofije lingvalne tonzile

U slučaju tegoba potrebna je tonzilektomija, koja se najbolje radi u opštoj anesteziji i laserskom evaporacijom tkiva.

Akutni lingvalni tonsilitis

Način nastanka i razvoja infekcije je sličan onom kod ostalih tonzila. U kliničkoj slici se javlja otežano i bolno gutanje ili knedla u grlu. Javlja se temperatura, glavobolja i promena glasa u vidu „vrućeg krompira“.

Dijagnostika počiva na indirektnoj laringoskopiji i palpaciji baze jezika.

Diferencijalno dijagnostički akutni epiglotitis može imitirati istu kliničku sliku.

Terapija je ista kao kod ostalih oblika infekcije struktura Valdejerovog prstena.

Tubarne tonzile (Tonsillae tubarie)

U predelu faringealnog otvora Eustahijeve tube nalazi se takođe limfatična nakupina označena kao tubarna tonzila. Promene nastaju u sklopu zapaljenja ostalih struktura Valdejerovog prstena, posebno adenoidnih vegetacija.

Palatinalne tonzile

Akutni tonsilitis (tonsillitis acuta)

Akutno infektivno oboljenje palatinalne tonzile izazvano virusima, bakterijama i gljivicama. Ukoliko infekcija zahvati i okolne strukture, nepčane lukove, meko nepce i zid ždrela govorimo o angini (reč potiče od grčke reči angina, što znači stezanje).

Etiologija akutnog tonzilitisa

Uzročnici u mlađem dečijem uzrastu su virusi, a u školskom uzrastu bolest počinje kao virusna infekcija na koju se nastavlja superinfekcija bakterijama.

Najčešći uzročnik su adenovirusi, influenza, parainfuenza, coxackie, a od bakterija je beta hemolitički streptokok iz grupe A, hemofilus influence, poneumokok, ali često saprofitna flora usne duplje (streptococcus viridans, fuziformne bakterija, Neiseria, Staphylococcus, fungi) u uslovima pada otpornosti izazivaju inflamaciju.

U literaturi se pominje više dijagnoza za ovo oboljenje, zavisno od toga koji je vodeći simptom:

tonsillitis, ako je vodeća upala samo krajnika dok je zapaljenje okolnih struktura manje izraženo.

tonsillopharyngitis, ukoliko je crvenilo nepčanih lukova, zida ždrela prisutno

angina catarrhalis, ako su tonzila i zid ždrela crvene boje, sa otokom ali bez eksudata na tonzilama,

angina follicularis, pojava žućkastih tačaka na površini tonzila koje odgovaraju uvećanim folikulima,

angina lacunaris, kripte ispunjene fibrinskim naslagama beličastožute boje,

angina confluens, površina tonzile pokrivena beličastim naslagama.

U kliničkoj slici prisutni su opšti i lokalni znaci zapaljenja.

Opšti znaci su povišena temperatura, slabost, malaksalost, drhtavica, jeza, glavobolja.

Od lokalnih simptoma: bol i stezanje u grlu, otežano i bolno gutanje, bol koji iradira u uvo pri gutanju, trizmus.

Klinički se konstatuje crvenilo guše, otok, otežano otvaranje ustiju, fetor ex ore, beličaste naslage na jeziku ili plamenocrven jezik, uvećanje vratnih limfnih čvorova koji su bolni na palpaciju.

Dijagnostika akutnog tonzilitisa

Tipičan početak bolesti sa temperaturom i opštim poremećajem organizma, bol i stezanje u guši, trizmus, bolno gutanje, sa rvenom gušom i eksudatom ukazuje na zapaljenje tonzila.

U krvnoj slici porast broja granulocita, leukocitoza, porast sedimentacije.

Potrebno je pregledati urin i isključiti nefirtis, bakterijsku kulturu i isključiti difteriju, pregled krvi na infektivnu mononukleozu i leukozu.

Diferencijalna dijagnostika akutnog tonzilitisa

Infektivna mononukleoza, šarlah, difterija, agranulocitoza, leukoza, peritonzilarni apces, tuberkuloza.

Terapija akutnog tonzilitisa

Visoke doze penicilina u trajanju od deset dana.

Analgoantipiretici, dobra rehidratacija i mirovanje u krevetu.

Komplikacije akutnog tonzilitisa

Kao komplikacije nelečenog ili neadekvatno lečenog akutnog tonzilitisa mogu se javiti:

septikemija,

akutna reumatska groznica,

akutni glomerulonefritis,

peritonzilarni apsces.

Angina ulceromembranacea (Plaut Vensanova angina)

Etiološki nastaje usled sinergističkog delovanja spiroheta i fuziformin hakterija.

Bolest zahvata unilateralno jednu tonzilu koja je sa dubokom ulceracijom pokrivenom prljavosivim naslagama. Istostrani limfni čvorovi vrata su uvećani.

Pacijent ima bolno i otežano gutanje. Lokalni nalaz je vrlo izdašan dok opšte stanje pacijenta nije bitnije poremećeno. Prisutan je fetor iz usta.

Unilateralno zahvatanje tonzile sa istostranim uvećanjem čvorova na vratu tipično je za ovo oboljenje.

Terapija angine ulceromembranacee

Antibiotska terapija (penicilin), analgetici.

Infektivna mononukleoza

Virusno oboljenje izazvano Epstejn Barovim virusom. Prenosi se kao kapljična infekcija, ali ga zovu i „bolest poljupca“ jer se prenosi i direktnim kontaktom.

Karakterišu ga izrazito povećane tonzile pokrivene beličastim fibrinskim naslagama, crvene boje.

Prisutna je vratna limfadenopatija, posebno jugulodigastričnog čvora. Okcipitalnih čvorova. Limfni čvorovi vrata su u paketu povećani, lako bolni, bez promene okolne kože. U kasnijoj fazi bolesti dolazi do generalizovane limfadenopatije. Uvećana su i slezina i jetra.

U kliničkoj slici prisutno je otežano i bolno gutanje, visoka temperatura, bol u vratu, glavobolja.

U krvnoj slici karakteristične su vlasaste ćelije, prvo leukopenija, a potom leukocitoza, sa tipičnim ćelijama.

Dijagnostika počiva na anamnezi, kliničkom pregledu, laboratorijskom pregledu krvi i nalazom tipičnih ćelija, serološkom Pol Banelovom testu.

Terapija infektivne mononukleoze

Simptomatska terapija podrazumeva primenu: analgetika i antipiretika, antibiotika da bi se prevenirala superinfekcija. Potrebna je obilnija rehidratacija. Postoje mišljenja da kod visokih temperatura, respiratorne opstrukcije i disfagije treba uraditi tonzilektomiju.

Komplikacije infektivne mononukleoze

Javljaju se pareze kranijalnih nerava,sedmi, deseti kranijalni živac, zatim meningitis, encefalitis, miokarditis, hemolizna anemija, hematurija.

Hronični tonzilitis

Hronični tonzilitis je naizgled jasno definisao stanje koje karakteriše dugotrajnost procesa po toku i ireverzibilnost procesa u organu. Međutim, upravo kod ovog oboljenja, kao kod nijednog drugog hroničnog inflamatornog procesa organizma, teško je definisati pouzdane kliničke parametre na osnovu kojih bi se to stanje lako prepoznalo. Vidljivost organa kod hroničnog tonzilitisa nije dovoljna prednost u lakšem dijagnostikovanju procesa jer broni klinički lako prepoznatiljivi znaci nisu i siguran parametar hroničnog tonzilitisa. Dopunska dijagnostika je vrlo komplikovana i skupa i neprikladna za primenu u svakodnevnom kliničkom radu. Za sada, jedino imunološka i histohemijska istraživanja mogu odgovoriti na pitanje da li se radi o hronično izmenjenoj tonzili ili samo jednoj od promena koje organ preživljava u svojoj transformaciji tokom života.

Uzrok leži u specifičnoj morfologiji i građi, kao i položaju tonzile u orofarinksu. Upravo više prelaznih oblika koji prethode hroničnom stanju i često pritajenost procesa do njegovog ispoljavanja otežavaju ispravnu dijagnozu.

Kripte su specifikum tonzila u kojima se normalno zadržava hrana i detritus, a s obzirom na njihovu brojnost (osam do dvanaest kripti u jednoj tonzili) može se očekivati da se povremeno poremeti mehanizam pražnjenja. Učestalost zapaljenskog procesa u palatinalnoj tonzili sa prisustvom sadržaja u kriptama koje se teže prazne održava zapaljenje i sprečava da normalne odbrambene snage organizam odbrane organ od raznih uzročnika.

Činjenica da tkiva nalik na tonzilarno ima svuda u organizmu i da ona preuzimaju funkciju odstranjene tonzile čini da se one i bez jasnih dokaza proglašavaju hronično izmenjenim, a ovo koristi kao najčešća indikacija za njihovo odstranjenje.

Definicije hroničnog tonzilitisa

Ne postoji jedinstvena, opšte prihvaćena definicija o tome šta je hronični tonzilitis.

Hronični tonzilitis predstavlja hroničnu inflamaciju tonzila usled rekurentnih akutnih i subakutnih infekcija.

Definicija ukazuje na način nastajanja hroničnog tonzilitisa, ali ne i na njegove karakteristike.

Činjenica je da se akutni tonzilitisi mogu više puta ponavljati, a da to stanje ne dovede do nastanka hroničnog zapaljenja. Svaka akutna inflamacija sa terapijom ili bez nje po pravilu se završava potpunim ozdravljenjem.

Hronični tonziliti karakteriše stanje kada se organizam oseća zdravim iako lokalno proces tinja. Stanje inflamacije između ponovljenih akutnih egzacerbacija teško je prepoznati. Nema nijednog pouzdanog kliničkog znaka koji govori o procesu u organu. Na osnovu ove definicije jasno je kako nastaje, ali ne i kako izgleda hronični tonzilitis.

Hronični tonzilitis je trajni zapaljenski proces koji traje duže od 3 meseca.

Klinički znaci i simptomi bolesti ne iščezavaju niti se laboratorijski testovi normalizuju (sedimentacija, fibrinogen, asto). Ova definicija govori o potrebnoj dužini procesa za njihov nastanak, mada je poznato da do njegovog ispoljavanja prođe i nekoliko godina, a da se kod nekih osoba otkriva pri skrining pregledima koji se obavljaju pri traženju uzroka nekog drugog oboljenja u organizmu.

Hronični tonzilitis predstavlja zapaljenje grla sa smetnjama koje tokom 6 meseci ne reaguju na beta laktamazu rezistentan antibiotik.

Asimptomatski tonzilitisi koji se otkrivaju kod ljudi pri traženju fokusa govore da je ovakvo definisanje hroničnog tonzilitisa nedovoljno.

Podela hroničnog tonzilitisa:

hronični hipertrofični tonzilitis i hronični atrofijski tonzilitis.

Oba prestavljaju dva stadijuma jednog patološkog procesa. Oba karakteriše proliferacija, koja kod hiper trofičnog uvećava limfne folikule, zbog čega je cela tonzila povećana, a kod drugog uvećanje vezivnog tkiva sa redukcijom limfatičnih elemenata krajnika, što dovodi do njihovog smanjenja, atrofije, pa krajnih postaje nepravilan, beličaste boje i čvrst.

Kod oba inflamatorni patološki proces traje, ali je hipertrofični praćen čestim egzacerbacijama ili inflamatorni proces sve vreme ima gnojni karakter. U tom slučaju se uvek ekspresijom, a ne samo u fazi egzacerbacije, može dobiti gnojni eksprimat iz tonzile.

Ceneći da se bolest tonzila javlja u svim uzrastima i da su oblici ispoljavanja zapaljenskog procesa različiti, Surjan je sa saradnicima hiljadu devesto sedamdeset osme podelio hronične promene palatinalnih tonzila na:

idiopatsku tonzilarnu hiperplaziju,

rekurentni tonzilitis i

hronični hipertrofični tonzilitis.

Ovoj podeli treba dodati, odnosno izdvojiti, tonzilarnu hiperplaziju nastalu zbog lokalne ili sistemske infekcije. Uzrok može biti zapaljenski proces u blizini (sinuzitis, rinitis, adenoiditis) ili u nekom udaljenom organu.

Idiopatska tonzilarna hiperplazija

Predstavlja uvećanje palatinalnih tonzila koje započinje u ranom detinjstvu i traje do puberteta. Tada započinju involutivni procesi koji idu do starosti, ali se nikada ne završavaju, pa je nađeno prisustvo tonzila kod osoba starijih od sto godina!

Etiološki uzrok njihovog povećanja nije poznat, mada svaka sistemska ili lokalna inflamacija vodi hiperplaziji, odnosno uvećanju ćelijskih elemenata, što vodi uvećanju organa. Pored infekcije, uzrok uvećanja mogu biti i brojni drugi faktori: hereditarni, konstitucionalni, endokrini, klimatski, dijetalni, a verovatno nastaje kao rezultat sadejstva više činilaca.

U tonzili raste ukupan broj ćelijskih elemenata tonzilarnog parenhima. Otuda je glavna aktivnost prisutna u germinativnim centrima tonzilarnih folikula. Po tome se idopatska hiperplazija razlikuje od tonzilarne usled inflamatornog uzroka, gde se porast dešava u vezivnom tkivu stromesame tonzile. Kripte se zbog toga sužavaju pa ćelijski detritus može zatvoriti tonzilarne kripte.

Same po sebi, na ovaj način uvećane tonzile ne predstavljaju klinički problem, izuzev ako nisu mehanička prepreka za gutanje i disanje. Dete otežano diše, posebno noći, hrče, a glas dobija posebne karakteristike.

Ovakve tonzile se često neadekvatno klinički procene kao indikacija za tonzilektomiju.

Ukoliko se i pojavi klinički manifestna slika inflamacije, prvo treba primeniti konzervativnu terapiju, a potom prateći pacijenta proceniti eventualnu indikaciju za tonzilektomiju.

Tonzile sa idiopatskom hiperplazijom i one sa hroničnim hipertrofičnim tonzilitisom su istih morforloških karakteristika. U poređenju sa zdravim tonzilama obe pokazuju povećanje veličine sa smanjenjem broja folikula, sa redukcijom ekstrafolikularnog tkiva u odnosu na druge delove. Ukoliko je hiperplazija nastala usled infektivnog uzročnika takva deca su osetljiva na hladnoću (opštu ili hladne napitke). Javljaju se recidivirajući tonzilitisi i opšti poremećaji.

Pacijenti mogu imati suv nadražajni kašalj, noćni kašalj, zaostajanje u fizičkom razvoju, supfebrilne temperature, apneu u snu.

Kod idiopatske forme sluzokoža je bledoružičasta, a ako dominira infektivni uzrok, može biti tamno ružičasta sa zadebljalim prednjim nepčanim lucima koji menjaju boju u tamnije ružičaste. Kripte su vidljive, ispunjene kazeoznim sadržajem.

U pubertetu idiopatske hiperplastične tonzile regrediraju. Ukoliko se infekcija zadrži u njima, proces iz meke ide u sklerotičnu tvrdu hiperplaziju sa kriptičnim tonzilitisom.

Znaci zapaljenja kod idiopatske tonzilarne hiperplazije su odsutni.

Rekurentni tonzilitis

Poseban je klinički entitet, koji se vrlo teško razlikuje od hroničnog tonzilitisa.

Rekurentni tonzilitis se može odvojiti od hroničnog tonzilitisa samo ako se tonzile klinički i histološki vrate na normalne između dve infektivne epizode. I laboratorijski nalazi (sedimentacija eritrocita, fibrinogen i ASTO) u toj fazi uredni.

Etiologija rekurentnog tonzilitisa

Uzrok nastanka hroničnog tonzilitisa se objašnjava na više načina.

Uzrok rekurentnog tonzilitisa je mešana bakterijska flora. Mikroflora tonzila se menja tokom godine i razlikuje se od podneblja do podneblja.

Bakterijska flora sa površine tonzila nije jednjaka onoj iz srži tonzile. U najvećem broju se izoluju Hemophilus influenze, Staphylococcus aureus i Gram pozitivne anaerobne koje, beta hemolitički streptokok iz grupe A, fuziformne bakterije, gljive.

Smatra se da anaerobi imaju mnogo veću ulogu u etiologiji rekurentnog tonzilitisa nego što im se danas pridaje značaj. Oni se međutim, teško dokazuju brisevima sa površine tonzila, mnogo bolje se izoluju iz središta organa. Mnogo ili je više od aerobnih bakterija u odnosu deset prema jedan.

Sistemska hiposenzitivnost na antigene Streptococcus pyogenes i Staphylococcus aures jedan od razloga ponovljenih tonzilitisa kod male dece.

Značaj virusa, posebno adenovirusa i „domaćeg“ Epstajn Barovog virusa, u etiologiji i patogenezi rekurentnog tonzilitisa je mnogo veći. Bolest nastaje usled spontane reaktivacije virusa ili bakterijska infekcija iz spoljašnje sredine. U drugom slučaju teško je proceniti ulogu „domaćih“ prisutnih agenasa u etiopatogenezi rekurentnog tonzilitisa.

Osnovna karakteristika mikroflore tonzila kod rekurentnog i hroničnog tonzilitisa je njena promena u odnosu na normalnu floru koja se u tom regionu nalazi.

Oštećenje kriptičnog epitela i izražena keratinizacija u tonzilama sa rekurentnim tonzilitisom su razlozi za nastanak hroničnog tonzilitisa. SMatra se da je u osnovi rekurentnog tonzilitisa destrukcija i disfunkcija mikrokripti kriptičnog epitela.

Dijagnostika rekurentnog tonzilitisa

Dijagnoza rekurentnog tonzilitisa se postavlja ukoliko je dete imalo više od sedam infekcija tonzila u prethodnoj godini ili po 5 infekcija godišnje u prethodne dve godine ili 3 infekcije godišnje u prethodne 3 godine.

Javlja se po pravilu u uzrastu od pet do sedam godina jer su u to doba deca više izložena infekciji, a imunološki mehanizam nije razvijen.

Klinička slika kod rekurentnog tonzilitisa identična je onoj kod akutne upale krajnika.

Karakteriše ga jaka gušobolja koja se pojačava pri gutanju, promena glasa zbog nagomilavanja pljuvačke, ali i zbog napora pacijenta da smanji bolne pokrete mekog nepca i jezika, bol u uvu zbog iradijacije ili vratu usled uvećanja limfnih čvorova vrata, često disfagija i opšti simptomi (povišena temperatura, slabost, malaksalost, bolovi u mišićima, glavobolja).

Lekaru je teško da na osnovu pregleda postavi dijagnozu rekurentnog tonzilitisa jer informacija koju dobija od pacijenta da je slične tegobe imao više puta u toku godine ne mora značiti da je svaki od tih ataka i bio akutni tonzilitis.

Bakteriološka potvrda infekcije, izolovanjem bakterija iz brisa guše, ne daje pouzdane rezultate jer:

izolovani mikroorganizmi iz kulture guše ne znače da su patogeni.

bakterije izolovane kod pacijenata sa gušoboljom usled akutnog tonzilitisa ili faringitisa slične su onima u kontrolnoj asimptomatskoj grupi

pacijenti sa evidentnom infekcijom guše ne moraju imati pozitivnu kulturu guše, što bi moglo ukazivati na anaerobe kao uzročnike infekcije.

najveći broj gušobolja započinje kao virusna infekcija, a sekundarna infekcija bakterijama prolongira bolest i stvara neke od znakova inflamacije, kao što je gnoj u tonzilarnim kriptama.

Neki autori prave jasnu razliku između akutnog tonzilitisa i akutnog faringitisa dok drugi pod faringitisom podrazumevaju akutnu infekciju obe strukture. Termin akutni tonzilitis je rezervisan za infekciju sa najvećim brojem kliničkih znakova prisutnih na tonzili, ali može se očekivati da je i okolno faringealno limfno tkivo obuhvaćeno infekcijom.

Poteškoće u dijagnostici čini izgled ždrela pri kliničkom pregledu. I kod zdravih ljudi postoji široka lepeza izgleda nepčanih lukova, tonzila, zida ždrela.

Boja se kreće od bledoružičaste do tamnije ružičaste sa jasnim proširenim kapilarima. I kod zdravih ljudi je vidljiva hiperplazija faringealnog limfnog tkiva i zadebljanje nepčanih lukova. Mnogi pacijenti koji se žale na gušobolju imaju minimalne kliničke znake u guši.

Upravo kod rekurentnog tonzilitisa roditelji vrše najveći pritisak za operativno lečenje krajnika, posebno ako je to praćeno čestim upalama uva, otežanim disanjem i gutanjem, slabijim apetitiom, nočnim mokrenjem, slabijim napredovanjem u težini. Međutim, studije o praćenju dece sa rekurentnim tonzilitisom pokazale su da je učestalost infekcije mnogo ređa i klinička slika mnogo blaža nego što je roditelji navode.

U kontrolisanim, randomiziranim studijama uporeživana je učestalost infekcija ždrela u grupi dece sa rekurentnim tonzilitisom koja su lečena hirurški i ona lečena medikamentno. Kod tonzilektomirane dece smanjen je broj infekcija ždrela samo tokom prve dve godine nakon operacije. I deca lečena medikamentno u toku istog perioda imala su manji broj epizoda i blažu kliničku sliku.

U najvećem broju slučajeva indikacija za tonzilektomiju kod rekurentnog tonzilitisa uglavnom je subjektivna bilo od strane roditelja ili lekara (jer nema pouzdanih kiničkih parametara, a uvećane tonzile nisu pouzdan kriterijum).

Mnogi stoga smatraju da je kod rekurentnog tonzilitisa mudro izbegavati operaciju sve dok se ne nađu pouzdaniji parametri za postavljanje indikacije za operaciju od koje će deca stvarno imati koristi.

U dečjem uzrastu se prevashodno radi o rekurentnom tonzilitisu, koji je ujedno i najčešći uzrok tonzilektomija.

U slučaju neuspeha u terapiji rekurentnog tonzilitisa, prvo treba potražiti uzrok neadekvatno provedenog lečenja:

neadekvatan antibiotik (penicilin rezistentni mikroorganizmi odnosno prisustvo mikroba (Staphylococcus aureus i Bacterioides sp.) koji produkuju beta laktamazu,

nedovoljna dužina lečenja,

reinfekcija iz okoline,

mešana bakterijska flora koja ograničava efekat antibiotske terapije. Poznato je u eksperimentalnim infekcijama na životinjama, da su polimikrobne infekcije više patogene nego infekcija jednim mikroorganizmom i da raste virulencija mešane aerobno anaerobne flore.

Mikrobni sinergizam i porast virulencije objašnjava se stvaranjem zaštite od fagocitoze, a ćelijska smrt smanjuje oksidaciono redukcione sposobnosti u tkivu domaćina.

Hronični hiperplastični tonzilitis

Hronični tonzilitis je zapaljenski proces krajnika; karakteriše ga smanjenje limfatičnog tkiva sa proliferacijom vezivnog tkiva pojavom fibroze i gnojnih žarišta u tkivu. Osnovni proces koji je započeo u kriptama krajnika širi se u njegov parenhim, odakle toksini dospevaju u cirkulaciju.

Etiologija hroničnog hiperplastičnog tonzilitisa

Bolest započinje učestalim, recidivirajućim, zapaljenskim procesom, a ponekad i bez znakova zapaljenja, delovanjem klica koje se nalaze u kriptama. Kontinuirana infekcija tonzila je osnov hroničnog tonzilitisa.

Mešana bakterijska flora koja se nalazi kod hroničnog tonzilitisa predstavlja selekciju organizma rezstentnih na peniclin iz orofaringealne flore i hroničnog kriptitisa.

Stoga je teško postići adekvatnu antibiotsku koncentraciju za ubijanje rezistentnih mikroorganizma u kriptama.

Ovo objašnjava patogenezu i histološku sliku hronično inflamirane tonzile.

Patogeneza hroničnog hiperplastičnog tonzilitisa

Usled zapaljenskog procesa dolazi do leukocitarne infiltracije sluzokože. Kod hroničnog tonzilitisa postoji talna lezija epitela, zbog čega je limfno tkivo tonzile izloženo stalnoj invaziji. Limfatično tkivo ispod sluznice reaguje hipertrofijom, što vodi retenciji sa drđaja u kriptama. Kanali kripti za njihovo pražnjenje su suženi ili potpuno zatvoreni usled infiltracije sluzokože i ne omogućavaju evakuaciju deskvamacije dubokih zidova kripte.

Formira se kazeozna magma.

To je detritus koji se sastoji od: deskvamiranog epitela, bakterija, leukocita, masti, masnih kiselina, holesterina.

Kripte postaju povoljno mesto za razmnožavanje bakterija, aerobnih i anaerobnih. Radi se o mešanoj bakterijskoj flori udruženoj sa fuzospirilama koje žive u stanju saprofita, ali koje su u stanju da se u slučaju retencije reaktiviraju i ostvare akutne egzacerbacije zapaljenja. Upravo ta fokalna infekcija je izvor mnogih komplikacija, lokalnih i sistemskih.

Kripte mogu biti ispunjene i tečnim gnojem. Infekcija, na taj način započeta u kriptama preko oštećenih zona retikularnog epitela, širi se u parenhim i stvara uslove za hronično zapaljenje.

Kapilarni sistem u blizini kripti drugi je povoljan momenat za širenje infekcije i prodora toksina u cirkulaciju. Ponekad se pod uticajem zapaljenja uočavaju kazeozni čepovi u kriptama tonzila. Ti čepovi su strano telo koje održava hronično zapaljenje krajnika.

Limfatično tkivo hronično inficirano u blizini kripte reaguje hiperplazijom ili podleže atrofiji usled fibrozne degeneracije, koja je i konačan ishod hronično inflamirane tonzile.

Histološka karakteristika hronično inflamirane tonzile je:

delimično ili u celini razoren epitel, posebno lezija epitela u kriptama,

detritus ili gnojni sadržaj u kriptama u kojima se nalaze bakterije, ostaci hrane i raspadni produkti,

redukcija limfatičnog tkiva u parenhimu tonzile, hiperplastični folikuli,

u subepitelijanom tkivu znaci proliferacija vezivnog tkiva,

promena na krvnim sudovima tonzila (prošireni, zadebljalih zidova ili trombozirani),

inluzije pljuvačnih žlezda.

Hronični oblik zapaljenja tonzila je karakterističan za odrasle.

Klinička slika hroničnog hiperplastičnog tonzilitisa

Na osnovu anamnestičkih podataka, svi bolesnici sa hroničnim tonzilitisom mogu se podeliti u dve grupe:

Oni kod kojih postoji simptomatologija i izvan perioda akutnih egzacerbacija i

oni kod kojih bolest ide asimptomatski, otkriva se pri traženju neke fokalne infekcije.

U prvoj grupi čest je podatak o učestalim upalama krajnika, koje predstavljaju egzacerbaciju inače stalno prisutnog procesa u tonzilama. Ti pacijenti i između dve egzacerbacije imaju kiničke simptome u vidu manjih bolva u guši, stezanja, smetnji pri gutanju u vidu otežanog bolnog gutanja (gušobolja), zbog prisustva zapaljenja, zadaha iz usta, kao posledica raspada masnih kiselina u čepićima, kašlja, hrkanja i/ili opstuktivne apnee u snu, bolova u uvu, otežanog disanja zbog uvećanih tonzila.

Opšti simptomi su: slabost, malaksalost, lako povišena temperatura, gubitak apetita, zamor.

Klinički znaci hronične upale tonzila

Više je liničkih znakova koji se viđaju kod hroničnog tonzilitisa. Nijedan, međutim, nije patognomičan za hronični tonzilitis.

Najčešće se javljaju:

hipertrofija tonzila koja ne odgovara uzrastu (kod odraslih),

atrofija tonzila koja ne odgovara uzrastu (kod dece),

nejednaka veličina tonzila,

bolna osetljivost tonzila na pritisak,

promena glasa vezana za kongestiju glasnica,

ili poremećaj rezonancije usled uvećanja tonzila,

tamnoružičasta prebojenost prednjih nepčanih lukova,

zadebljanje zadnjih nepčanih lukova,

gnojni sadržaj u tonzilama koji se dobija na ekspresiju,

uvećanje vratnih limfnih čvorova,

tamnoružičasta prebojenost tonzila,

kazeozne mase u tonzilarnim kriptama,

poremećaj izgleda površine tonzila, grubo neravne tonzile, režnjevite,

brazgotine na tonzilama nastale usled tonzilarnih spscesa.

U kojoj meri su ovi znaci pouzdan kriterijum za procenu stanja tonzila govori podatak da otorinolaringolozi sa visokim operativnim rejtingom pridaju fizikalnim znacima veliki značaj, dok ih oni sa malim rejtingom ne uvažavaju.

Vratna limfadenopatija je značajan fizikalni znak zapaljenja, dok su veličina tonzila, sadržaj u kriptama, hiperemija nepčanih lukova manje pouzdani parametri za procenu hroničnog zapaljenja. Jedini simptom vađan za dijagnostiku hroničnog zapaljenja je česta upala krajnika, a jedini znak pojava peritonzilarnih apscesa.

I pored različitih mišljenja o vrednosti kliničkih parametara u proceni stanja hroničnog tonzilitisa, njih gotovo svi otorinolaringolozi smatraju važnim u proceni zdravih od obolelih krajnika.

Laboratorija hronične upale tonzila

Dopunska laboratorijska ispitivanja ne daju pouzdane parametre koji bi pomogli u dijagnostici ali se mogu javiti: umerena leukocitoza sa skretanjem ulevo, lagano ubrzana sedimentacija eritrocita, toksična anemija, pozitivan, povišen ASTO titar, mada se povišenje njegovog titra nalazi i kod pacijenata sa izolovanim i sa neizolovanim streptokokom iz tonzila, pozitivan bris sa tonzila, ali negativan bris ne isključuje postojanje i prisustvo patogenih klica.

Dijagnoza hronične upale tonzila

Za dijagnostiku hroničnog tonzilitisa je značajno sumiranje svih podataka prikupljenih putem anamneze, kliničkog pregleda i laboratorijskog ispitivanja.

Za sada ne postoji nijedan rutinski test patognomičan za hronični tonzilitis iako su mnogi lokalni testovi korišćeni kao dokaz hronično promenjenih tonzila.

Smatralo se da tonzile izlučuju faktor koji izaziva leukopeniju. Ova metoda je predložena u diferencijalnog dijagnostici bolesnih od zdravih tonzila.

Dva minuta nakon masaže zdravih tonzila zaista nastaje leukopenija, ali se kod bolesnih tonzila dobijaju neodređeni rezultati. Preporučivan je tonzilarni test.

Masažom tonzila u slučaju infekcije nastaje povišenje temperature, Međutim, i ovaj pokazatelj je nepouzdan.

Za sada, pouzdanih i praktično upotrebljivih testova za dijagnostiku hroničnog tonzilitisa nema.

Dobro uzeta anamneza i kliničko iskustvo ostaju osnov za kliničku dijagnostiku hroničnog zapaljenskog procesa u tonzilama, mada je i tada teško postaviti dijagnozu hroničnog tonzilitisa.

Veština u operisanju tonzila, koja se stiče vrlo rano, ne znači i vešstinu u dijagnostikovanju hroničnog zapaljenskog procesa u tonzilama koji je najčešća indikacija za njihovu operaciju.

Terapija za hroničnu upalu tonzila

Akutne egzacerbacije zapaljenja hronično inflamiranih tonzila treba lečiti na isti način kako se leči svaka akutna inflamacija tonzila, ali je hirurška terapija jedina opravdana terapija hroničnog tonzilitisa.

Podeljeno je mišljenje oko stava kod osoba sa izolovanim beta hemolitičkim streptokokom grupe A, bez kliničkih znakova bolesti. Terapiju treba sprovoditi samo ako postoji sklonost ka sterilnim komplikacijama.

U tom slučaju su penicilin i njegovi derivati najsvrsishodniji. Kod osoba sa virusnom infekcijom, bez podataka o nekom oboljenju drugih organa, terapija kliconoštva nema efekta.

Indikacije za tonzilektomiju

Pod jedan, rekurentni tonzilitis

U SAD je prihvaćeno da dete treba da ima upalje krajnika sedam puta u poslednjih godinu dana, pet puta u poslednje dve godine i 3 puta u poslednje 3 godine.

Bolest traje nedelju dana sa lečenjem ili bez njega, jer najčešće ide kao virusna inflamacija. Zbog čestih izostanaka iz škole, a roditelja sa posla.

Pod dva, hronični tonzilitis

pod tri, peritonzlarni apscesi

pod četiri, hipertrofija tonzila koja izaziva otežano disanje i gutanje

pod pet, tumori ili sumnja na tumor

pod šest, opstruktivna apnea u snu

pod sedam, hemoragični tonzilitis

pod osam, govorne abnormalnosti

9 nenapredovanje deteta

deset dentalna malokluzija

11 sinuzitisi

12 fetor ex ore

13 kliconoštvo

14 Mikotično oboljenje krajnika

Kontraindikacije za tonzilektomiju

pod jedan uzrast, retko se izvodi kod dece mlađe od 3 godina.

pod dva, oboljenja krvi, leukoze, hemofilija, agranulocitoza, aplastična anemija

pod tri nekontrolisana opšta oboljenja

pod četiri akutne infekcije

pod pet pacijenti koji odbijaju transfuziju krvi i krvnih derivata

šest pacijenti koji nemaju imunizaciju protiv poliomijelitisa

Hirurška tehnika tonzilektomije

Operacija se danas izvodi u opštoj endotrahealnoj anesteziji. Pacijent je na hirurškom stolu sa glavom zabačenom unazad, a hirurg sedi na stolici iza pacijentove glave.

Bojl Dejvisovom špatulom otvaramo usta, tako da špatula potisne jezik prema podu usne duplje i oslobodi pristup tonzilama.

Tonzila se hvata instrumentom i povlači ka lumenu ždrela. Rez sluznice ide duž prednjeg nepčanog luka odozdo gore, pa nastavlja zadnjim nepčanim lukom. Sa peanom se ulazi u prostor između tonzilarnog parenhima i konstriktora ždrela. Tupom preparacijom tonzila se odvaja odozgo nadole. Za odvajanje donjeg pola tonzile od lingvalne tonzile i baze jezika postavlja se žičana omča preko klešta i tonzile koja preseca njen pripoj. Krvarenje se zaustavlja ligaturom većih krvnih sudova i elektrokauterizacijom.

Komplikacije tonzilektomije

Najčešća postoperativna komplikacija je krvarenje koje se javlja unutar 14 dana od operacije. Traži hospitalizaciju, zaustavljanje krvarenja po potrebi nadoknadu krvi i tečnosti.

Lokalna inflamacija nakon tonzilektomije izaziva simptomatologiju zapaljenja koja se leči visokim dozama antibiotika, analgetika, rehidratacije uz obaveznu hospitalizaciju.

Apscesi ždrela

Peritonzilarni apsces (abscessus peritonsillaris)

Razvija se par dana nakon razvijene kliničke slike akutnog tonzilitisa. Zapaljenski proces se širi iz tonzilarnog tkiva u okolno tkivo izazivajući peritonzilitis, a potom i formiranje gnojne kolekcije između tonzilarnog parenhima i konstriktora ždrela koji sprečavaju njegovo dalje širenje.

Uzročnik su beta hemolitički streptokok, staphylococus aureus.

Klinička slika peritonzilarnog apscesa

Izrazito otežano gutanje progredira u kratkom vremenskom periodu, sa bolom koji iradira u uvo i trizmusom. Govor je otežan. Zbog bolnog gutanja pacijent odbija hranu, izbegava svaki pokret vrata a glava je savijena na bolesnu stranu. Javlja se sijaloreja, fetor ex ore, visoka temperatura oko 39 stepeni do 40. Opšta slabost, malaksalost, uvećanje vratnih limfnih čvorova. Disanje je otežano.

Dijagnostika peritonzilarnog apscesa

Naglo pogoršanje opšteg i lokalnog statusa nekoliko dana od početka upale krajnika upućuje na ovu komplikaciju. Trizmus je manje ili više izražen i otežava klinički orofaringoskopski pregled.

Lokalno se uočava izrazita asimetrija tonzila. Obolela strana je pomerena ka središnjoj liniji sa nepčanim lukom, a uvula pomerena ka zdravijoj strani.

Prednji nepčani luk je crven, a ponekad se vidi ispod istanjene sluznice nakupina gnojnog sadržaja spremna da spontano probije sluznicu i izdrenira se. Limfni čvorovi su uvećani, bolni na palpaciju. Prisutan je eksudat na jeziku, ponekad na tonzilama. U krvnoj slici nalazi se leukocitoza uz porast sedimentacije.

Diferencijalna dijagnostika peritonzilarnog apscesa

Peritonzilarna flegmona i tonzilogena sepsa imaju sličnu kliničku sliku. Angioneurotični (Kvinkeov) edem je bleđi i nije bolan. Agranulocitoza sa ulceracijama, maligni tumori se isključuju pregledom krvne slike i biopsijom promene. Dentalni apscesi mogu biti slični ali se promene više ispoljavaju na desnima.

Terapija peritonzilarnog apscesa

Osnova terapije apscesa je incizija i drenaža gnojne kolekcije. Prerano urađena incizija neće pronaći gnojnu kolekciju. Ako se sa intervencijom čeka proces može napredovati do pojave sepse, ali i spontane evakuacije sadržaja.

Incizija se radi Tilenijusovim nožem u vidu koplja ili skalpelom. Nakon prethodne lokalne anestezije ksilokain sprejom 1 posto, icizija se vrši:

na prednjem nepčanom luku na sredini između uvule i zadnjeg molara (Kijarijeva tačka)

na mestu najvećeg ispupčenja.

Nakon incizije pokulja određena količina gnojnog sadržaja. Pojavljuje se minimalno krvarenje ali ono spontano staje. Ispiranje usta se vrši rastvorom 3 postotnim vodonik peroksidom. Nakon incizije treba ordinirati visoke doze antibiotika širokog spektra u trajanju deset dana.

Reincizija, zbog tendencije brzog zatvaranja mesta incizije i prestanka drenaže, treba da se izvede narednog dana sa peanom. Ordinira se analgetik i dosta tečnosti.

Ukoliko se incizijom ne dobije gnojni sadržaj, a klinička slika jasno ukazuje na peritonzilarni apsces, radi se tonzilektomija „a šo“ na francuskom a chaud, ili tonzilektomija u toku inflamacije.

Retrofaringealni apsces kod dece

Kod dece je on rezultat inflamacije i kolikvacije retrofaringealnih Žileovih limfnih čvorova prisutnih od druge do šeste godine života koji kasnije nestaju. Infekcija u limfne čvorove se širi iz farinksa, adenoidnih vegetacija, palatinalnih tonzila.

Klinička slika retrofaringealnog apscesa kod dece

Oticanje zadnjeg zida ždrela, poteškoće sa gutranjem, odinofagija, curenje sekreta iz nosa ali i hrane i tečnosti, opstrukcija nosa, rhinophonia clausa.

Terapija retrofaringealnog apscesa kod dece

Incizija u položaju zabačene glave unazad, u opštoj endotrahealnoj anesteziji, da se izašli gnojni sadržaj ne bi aspirirao. Visoke doze antibiotika, analgetika uz rehidrataciju pacijenta.

Retrofaringealni apsces kod odraslih

Kod odraslih je u pitanju

hronični hladni tuberkulozni apsces koji se spušta prevertebralno od tuberkuloze vratnih pršljenova

može nastati usled osteomijelitisa temporalne kosti ali i petrozitisa i mastoiditisa

akutni apscesi nastjau pri povredama stranim telom

Javljaju se napadi kašlja, pritisak u vratu, disfagija, odinofagija.

Na radiografiji kičmenog stuba uočava se tipična lezija vratnih pršljenova.

Terapija retrofaringealnog apscesa kod odraslih

Primenjuju se drenaža apscesa i antituberkulotici. Potrebna je tesna saradnaj sa ortopedima.

Parafaringealni apsces

Parafaringealni prostor se proteže od baze lobanje kranijalno, do visine velikih rogova hioidne kosti kaudalno.

Stiloidni nastavak ga deli na prestiloidni i retrostiloidni prostor. Sadrži arteriju karotis internu, venu juglularis internu, deveti, deseti, jedanaesti, dvanaesti kranijalni nerv.

Infekcija se u parafaringealni prostor širi iz ždrela kod gnojne angine, tonzilarnog i peritonzilarnog apscesa, inflamacije nakon tonzilektomije, apscesa zuba, povreda vrata i ždrela, komplikacije akutnog mastoiditisa i petrozitisa.

Klinička slika parafaringealnog apscesa

Bol i otok vrata, disfagija, povišena telesna temperatrua, glavobolja i znaci septičnog stanja. Kliničkim pregledom se uočava izbočenje lateralnog zida ždrela, sa pomeranjem tonzile ka medijalnoj liniji. U krvnoj slici prisutni su ubrzana sedimentacija i lekocitoza.

Terapija parafaringealnog apscesa

Incizija apscesa uz dobru drenažu, visoke doze antibiotika.

Komplikacije parafaringealnog apscesa

Sepsa, otoci larinksa, septična tromboza vene jugularis interna, erozije arterije karotis interna, pareze zadnja četiri kranijalna nerva. Proces se može dalje spuštati u vrat i medijastinum.

Neurogeni poremećaji

Pareze i paralize farinksa