Larinks je neparan, cevast organ, smešten u srednjoj liniji vrata na raskršću disajnog i digestivnog puta.
Anatomski i funkcionalno adaptiran je da zaštiti donji deo disajnih puteva od aspiracije pri gutanju.
Grkljan (Larynx) je sastavljen od:
1 hrskavica grkljana – Hrskavice Larinksa
2 spojeva grkljanskih hrskavica – Membrane i Ligamenti Larinksa
3 mišića – Mišići larinksa
4 fibroelastičnih membrana
5 sluzokože – Sluznica larinksa
6 krvnih sudova i živaca grkljana – Vaskularizacija larinksa – Limfna drenaža larinksa – Živci larinksa
Piriformni sinus (sinus pyriformis)
Hioidna kost (oss hyoideum)
Hrskavice Larinksa
Od ukupno 15 hrskavica larinksa, 4 neparne i 6 parnih, veći funkcionalni značaj imaju tri neparne tiroidna, krikoidna, epiglotisna i jedna parna, aritenoidna.
Štitasta (tiroidna) hrskavica
Krikoidna hrskavica
Epiglotisna hrskavica
Aritenoidna hrskavica
Kupasta (kornikulatna) hrskavica
Štitasta (tiroidna) hrskavica
Štitasta (tiroidna) hrskavica je najveća, neparna, po sastavu hijalina, građena iz dve četvorougaone ploče, spojene na prednjoj strani pod uglom od oko 90 stepeni.
Na unutrašnjoj strani tiroidne hrskavice, nešto niže od sredine, nalazi se prednja komisura.
Na tom mestu se pripaja tetiva m. vocalis za hrskavicu, probijajući unutrašnji perihondrijum čineći Brojlesov ligament. Pripoj tetive m. vocalis za unutrašnji deo hrskavice je neposredan.
Na donjoj ivici tiroidne hrskavice pripaja se krikoidni mišić i krikotiroidni ligament. Preko donjih rogova se zglobljava sa krikoidnom hrskavicom.
Krikoidna hrskavica
Krikoidna hrskavica je takođe neparna, hijalina, i gradi osnovu skeleta larinksa. Prstenastog je oblika i njen prednji deo je u vidu luka (arcus), a zadnji u vidu kvadratne ploče (lamina).
Unutrašnja površina luka odgovara grkljanskoj duplji. Zadnja strana učestvuje u izgradnji zadnjeg zida grkljana. Preko nje se zglobljava sa tiroidnom i aritenoidnim hrskavicama.
Epiglotisna hrskavica
Epiglotisna hrskavica je tanka fibroelastična hrskavica oblika lista, čiji se peteljkasti deo (petiolus) pripaja preko tiroepiglotisnog ligamenta na oko 1cm iznad prednje komisure.
Deli se na slobodni, suprahioidni i fiksirani, infrahioidni deo. Klinička granica između ova dva dela je dno valekule. Brojni otvori (fenestre) na hrskavici u kojima su smešteni krvni i limfni sudovi, nervi i mucinozne žlezde, predstavljaju slabu tačku i omogućavaju širenje tumora u preepiglotisni prostor.
Aritenoidna hrskavica
Aritenoidna hrskavica je parna, najvećim delom hijalina hrskavica, osim vokalnih nastavaka koji su građeni od elastične hrskavice, oblika trostrane piramide.
Na vokalni nastavak koji je okrenut napred, pripaja se vokalni mišić gradeći glasnicu.
Mišićni nastavak je okrenut upolje, na njega se pripajaju zadnji i spoljašnji krikoaritenoidni mišić koji otvaraju glotis pri disanju. Obe aritenoidne hrskavice se zglobljavaju sa pločom krikoida i grade zadnji zid larinksa.
Kupasta (kornikulatna) hrskavica
Kupasta (kornikulatna) hrskavica je mala, parna, elastična hrskavica koja se zglobljava sa vrhom aritenoidne, pokrivena je sluznicom ariepiglotisnog nabora.
Membrane i Ligamenti Larinksa
Hrskavice su međusobno i sa okolinom povezane sa elastičnim vezama.
Značaj ovih veza je višestruk.
One pasivno povezuju larinks za bazu jezika, ali indirektno, preko hioidne kosti u njegovoj gornjoj vezi, a u donjoj vezi larinks sa trahejom i disajnim stablom.
Tirohioidna membrana i ligament hioepiglotični ligament vezuju larinks za hioidnu kost. Ova veza određuje pokrete larinksa i hioidne kosti u aktu gutanja.
Tirohioidna membrana gradi gornji deo prednjeg zida preepiglotisnog prostora. Na njoj se u zadnjem delu nalaze otvori kroz koje u larinks ulaze a. laryngica superior i n. laryngeus superior, a izlaze vene.
Epiglotis je vezan za donji ugao tiroidne hrskavice snažnim tiroepiglotisnim ligamentom.
Tiroepiglotisni ligament predstavlja nastavak petiolusa.
Pripaja se u predelu sredine unutrašnjeg ugla tiroidne hrskavice, neposredno iznad prednje komisure.
Hioepiglotisna membrana spaja zadnju površinu hioidne kosti i prednju površinu epiglotisne hrskavice i na taj način gradi krov preepiglotisnog prostora i dno valekule.
Unutrašnjost larinksa oblaže elastična membrana koja ga i deli na tri sprata.
Gornja elastična membrana je četvorougaona i daje potporu ariepiglotičnom i ventrikularnom naboru. Svojom donjom ivicom ona čini ivicu ventrikularnog nabora.
Donja membrana (conus elasticus), učestvuje u građi glasnice i subglotičnog prostora.
Gornji kraj membrane je zadebljao i pravi vokalni ligament koji povezuje vokalni nastavak aritenoida i Brojlesov ligament napred.
To fibrozno tkivo se završava na podu ventrikulusa.
Brojlesov ligament počinje iz tiroidnog ugla i sakuplja vlakna unutrašnjeg perihondrijuma tiroidne hrskavice i čini osnovu baze epiglotisa, glasnica i ventrikularnog nabora.
Donji deo konusa elastikus (conus elasticus) spušta se do donje ivice krikoida, a odatle se nastavlja na krikotrahealnu membranu. Sa prednje strane konus elastikus je ojačan krikotiroidnim ligamentom ili ligamentom konikum (ligamentum conicum).
Mišići larinksa
Aktivnu vezu larinksa sa okolinom čine spoljašnji i unutrašnji laringealni mišići.
Spoljašnji mišići larinksa
Unutrašnji mišići larinksa
Spoljašnji mišići larinksa
Spoljašnji mišići larinksa se mogu grupisati na one koji se pripajaju na larinksu i svojom kontrakcijom utiču na pokrete larinksa direktno.
To su muskulus sternothyroideus, muskulus thyreohioideus, muskulus constrictor pharyngis inferior i muskulus cricopharyngeus.
Drugu grupu čine mišići koji na pokrete larinksa utiču indirektno, uglavnom preko pokreta hioidne kosti za koju se vezuju.
To su muskulus sternohyoideus, muskulus mylohyoideus, muskulus geniohyoideus i muskulus omohyoideus.
Svi mišići kod kojih je gornji pripoj iznad nivoa hioida kontrakcijom podižu hioid, a time podižu i larinks, a oni sa pripojem ispod larinksa ga kotrakcijom spuštaju.
Spoljašnji mišići larinksa deluju kao pomoćni tenzori glasnica za vreme pevanja.
Presecanje spoljašnjih mišića dovodi do spuštanja glasa i nemogućnosti glotisa da se potpuno zatvori.
Unutrašnji mišići larinksa
Unutrašnji mišići larinksa se vezuju za hrskavičave strukture larinksa, time ih povezuju i omogućavaju pokrete.
Razvili su se iz potrebe zaštite disajnog stabla od aspiracije.
Zatvaranje larinksa je osigurano sa više mehanizama, pa zato ispad pojedinih elemenata ne remeti gutanje.
Unutrašnja grupa mišića grkljana je podeljena prema funkciji na –
zatvarače i ostvarače ( muskulus interarytenoideus, muskulus aryepigloticus)
odmicače glasnica (muskulus cricoarytenoideus posterior ili muskulus posticus)
primicače (muskulus cricoarytenoideus lateralis, muskulus interarytenoideus transversus, muskulus thyreoarytenoideus externus),
zatezače (muskulus vocalis, muskulus cricothyreoideus)
Unutrašnji mišići larinksa igraju ulogu u respiraciji i fonaciji, dok im je funkcija u degluticiji sekundarna, deluju kao sfinkteri.
Sluznica Larinksa
Sluznica larinksa građena je delom iz respiratornog cilindrično-trepljastog epitela, a delom iz pločasto-slojevitog epitela. Pločasto – slojeviti epitel pokriva glasnice, lingvalnu i gornji deo laringealne strane epiglotisa i ariepiglotisne nabore. Preko prelazne zone u kojoj su mestimično zastupljena oba tipa epitela, nastavlja se u višeslojni cilindrični sa trepljama, tj. respiratorni epitel.
U sluznici larinksa nalaze se mešovite seromucinozne i tubuloalveolarne žlezde. Naročito su brojne u vestibulumu i infrahioidnom delu epiglotisa, a najmanje ih ima na slobodnim rubovima glasnica.
Telo glasnice predstavlja vokalni mišić.
Podela larinksa
Larinks je podeljen na tri sprata –
Supraglotis čine epiglotis, ariepiglotisni nabor, ventrikularni nabori i aritenoid,
Glotis čine glasnice, prednja komisura, interaritenoidna incizura i rima glotisa,
Subglotis počinje oko 5 milimetara od slobodne ivice glasnica i spušta se do donje ivice krikoida.
Granicu čine prave glasnice koje dele gornji i donji sprat larinksa emriološki, a i limfotok supraglotisnog dela larinksa je potpuno odeljen od onog u subglotisu pošto glasnice nemaju svoju limfatičnu mrežu.
Prostori larinksa
Glavni prostori larinksa su preepiglotisni i paraglotisni. Ostali predstavljaju polja ili potencijalne prostore.
Preepiglotisni prostor larinksa
Paraglotisni prostor
Rajnkeov prostor
Preepiglotisni prostor larinksa
Preepiglotisni prostor je slobodni prostor sastavljen od elastičnih i kolagenih vlakana i masnog tkiva.
Ograničen je odozgo hioidnom kosti i hioepiglotisnom membranom.
Prednji zid mu u gornjem delu gradi tiroihioidna membrana, a donji deo tiroidna hrskavica.
Lateralne strane čine mišićna vlakna koja se prostiru od hioida do lateralnih ivica epiglotisa.
Paraglotisni prostor
Paraglotisni prostor je parni prostor koji se nalazi lateralno ne samo od glotisa nego i supraglotisa.
Ograničen je inferomedijalno elastičnim konusom,
anterolateralno tiroidnom hrskavicom, a nazad submukozon piriformnog sinusa.
Sa medijalne strane ga ograničava kvadrangularna membrana i submukoza Morganijevog ventrikulusa, na koju se nastavlja.
Rajnkeov prostor
Rajnkeov prostor predstavlja površni sloj lamine proprije u predelu slobodne ivice glasnice.
Uglavnom je sastavljen od rastresite amorfne supstancije i malo elastičnih vlakana.
Razdvojen je u prednjoj komisuri gustim vezivnim tkivom, duž vokalnog nastavka aritenoidne hrskavice i ispod slobodne ivice glasnice. Gornja granica Rajnkeovog prostora nije jasno određena, ali je obično u nivou poda ventrikulusa ili donje površine ventrikularnog nabora.
Vaskularizacija larinksa
Arterije larinksa čine tri parna arterijska suda –
1 gornja grkljanska arterija (arterija laryngica superior), bočna je grana gornje tiroidne arterije, ulazi u larinks, najčešće kroz poseban otvor na tirohioidnoj membrani ili, ređe, kroz tiroidnu hrskavicu.
2 krikotiroidna grana (ramus cricothyroideus) takođe je grana gornje tiroidne arterije.
3 donja grkljanska arterija (arterija laryngea inferior) je grana donje tiroidne arterije.
Laringealne arterije su praćene odgovarajućim venama.
Limfna drenaža larinksa
Igra značajnu ulogu u poznavanju limfogenog širenja tumora.
U limfnom sistemu larinksa postoje dve mreže, supraglotisna i subglotisna, međusobno odvojene slobodnom ivicom glasnice, koje u interaritenoidnom delu ipak komuniciraju. Limfni sudovi prolaze iz limfnih čvorića iz podsluzničkog sloja i što je sluznica deblja, ima ih više.
Područja bogata limfnom mrežom su epiglotis, naročito lateralni delovi, ariepiglotisni nabori, aritenoidni predeo, ventrikularni nabori, ventrikulusi i zadnji zid subglotisa.
Ventrikulusi se zbog bogastva limfnim tkivom nazivaju „larinksnom tonzilom“.
GLASNICE NEMAJU LIMFNE SUDOVE.
Supraglotisna mreža ima od 3 do 6 limfnih sudova koji se pružaju lateralno duž unutrašnjeg zida piriformnog sinusa.
One prate gornje laringealne sudove i unutrašnju granu gornjeg laringealnog nerva i kroz tirohioidnu membranu napuštaju larinks i ulivaju se u gornje duboke limfne čvorove vrata.
Komunikacija limfotoka desne i leve strane odvija se u interaritenoidnom predelu i u predelu prednje komisure (ligament vokalnog mišića i baza epiglotisa).
Oko 15 posto limfe ima kontralateralni tok, a time i mogućnost obostranog metastaziranja.
Glotis (znači glasnice nemaju, ali ostale strukture imaju malo prednja komisura, interaritenoidna incizura i rima glotisa.) ima malo limfnih i venskih drenažnih sudova.
Zbog toga tumori lokalizovani u ovom području metastaziraju relativno retko, dok ne dođe do invazije hrskavice ili se prošire na supraglotis ili subglotis.
Subglotisna mreža se deli na prednju i zadnju i limfni sudovi napuštaju larinks duž dva puta.
Iz prednjg dela limfna drenaža se obavlja putem 3 do 4 limfna suda koja prolaze kroz krikotiroidnu membranu, izlaze iz larinksa i završavaju u prelarinksnim, pretrahelnim i gornjim dubokim limfnim čvorovima vrata.
Zadnji deo se drenira preko 3 do 5 limfnih sudova koji izlaze kroz krikotrahealnu membranu i ulivaju se u paratrahealne čvorove, a odatle posredno, u jugularne, supraklavikularne i medijastinalne limfne čvorove.
Živci larinksa
Inervaciju larinksa, motornu i senzitivnu daju po dve grane nervusa vagus sa obe strane vrata nervus laryngeus superior i nervus laryngeus inferior (recurrens).
Gornji grkljanski živac (nervus laryngeus superior)
Ovo je mešoviti živac koji se odvaja od vagusa i učestvuje u senzitivnoj i motornoj inervaciji larinksa preko svoje dve grane
Unutrašnje, koja je senzitivna za supraglotisni deo larinksa i
Spoljašnje, koja je motorna za kriotiroidni mišić.
Donji grkljanski živac (nervus laryngeus inferior s. recurrens)
Parni je živac. Inerviše celokupnu muskulaturu grkljana, osim krikotiroidnog mišića.
Povratni živac se odvaja od nervusa vagus na različitoj visini.
Levi je duži i deblji a odvaja se u visini luka aorte, desni je kraći i tanji, odvaja se u visini potključne arterije.
Na svom putu ka grkljanu oba nerva su smeštena u prostoru između dušnika i jednjaka.
Levi, nakon spuštanja u grudnu duplju, pravi petlju i okreće se oko luka aorte, a desni oko potključne arterije.
Živci ulaze u larinks u visini krikotiroidnog zgloba gde se dele na dve grane –
motornu, za sve unutrašnje mišiće larinksa i
senzitivnu, za glotisno-subglotisni deo grkljana.
Svaki rekurens inerviše svoju polovinu grkljana i nema vlakana na suprotnoj strani, osim što m. interaritenoideus inervišu oba i tu postoji nešto anastomotičnih grana.
Spoljašnje mišiće larinksa inerviše nervus vagus i cervikalni nervi preko plexusa pharyngeus i plexusa cervicalis.
Pleksus faringeus grade nervus vagus i nervus glosopharyngeus i gornji cervikalni ganglion.
Piriformni sinus (sinus pyriformis)
Recessus piriformis ili sinus piriformis je kruškoliko udubljenje koje leži sa obe strane larinksa.
Počinje u visini ariepiglotisnih nabora, a dno mu je u visini glasnica odakle se nastavlja na ušće jednjaka. Piriformi sinus je, u stvari, prostor između lateralne insercije donjeg konstriktora ždrela i lateralnog zida tiroidne hrskavice, koji se dole završava krikofaringealnim mišićem.
Ima svoj medijalni i lateralni zid koji se nastavlja na zid hipofarinksa.
Medijalni zid gradi tiroidna hrskavica, aritenoid, ariepiglotisni nabor i krikoid, a lateralni zid mu gradi duboka strana zida tiroidne hrskavice i lateralni zid ždrela sa donjim konstriktorom ždrela.
Hioidna kost (oss hyoideum)
Hioid je vezan za larinks putem suprahioidnih i infrahioidnih mišića. Glavna veza hioida za larinks je muskulus thyreohyoideus, deo infrahioidne grupe vratne muskulature. Hioid je gore vezan za mandibulu preko prednje grupe suprahioidnih mišića (muskulus geniohyoideus, muskulus mylohyoideus i prednji trbuh muskulus digastricus), a za bazu lobanje i pterigoidni nastavak sfenoidne kosti preko zadnje grupe parahioidnih mišića (muskulus stylohyoideus, zadnji trbuh muskulus digastricus). Takvo jedinstveno uređenje dozvoljava da hioid i larinks preko veze za gornji ezofagealni segment, funkcionišu kao mobilna jedinica za vreme gutanja. Kontrakcije prednje i zadnje grupe mišića omogućava prednje i gornje pokrete hioida.