Lekovi za lečenje anemija

Za normalnu eritropoezu neophodno je prisustvo govžđa, vitamina B12 i folne kiseline. Nedostatak bilo koje od tri pomenute supstance dovodi do pojave anemija. U slučaju nedostatka gvožđa dolazi do poremećaja u sintezi hemoglobina i nastaju eritrociti sa nedovoljnom količinom hemoglobina, odnosno hipohromna (sideropenijska) anemija. Megaloblastna anemija, s druge strane, nastaje usled nedostatka bilo vitamina B12 bilo folne kiseline, neophodnih za replikaciju DNK. Ovaj tip anemije manifestuje se poremećajem u sazrevanju ćelija prekursora crvene krvne loze i nastankom takozvanih megaloblasta.

Lekovi za lečenje anemija

Foto: https://www.medgadget.com/2018/06/anemia-drugs-market-by-global-industry-major-segments-and-type-iron-deficiency-sickle-cell-aplastic-hemolytic-and-pernicious-anemia-analysis-2022-forecasts.html

Gvožđe (preparati gvožđa za lečenje anemije)

Gvožđe ulazi u sastav porfirinskog prstena hema, koji u kombinaciji sa odgovarajućim globinima daje molekul hemoglobina. Osnovna uloga hemoglobina jeste transport kiseonika od pluća do mesta gde postoji potreba za kiseonikom.

Farmakokinetika

Uobičajeno mesto apsorpcije gvožđa je duodenum proksimalni deo jejunuma. Hranom se obično unese 10-15 mg gvožđa na dan. Od te količine resorbuje se 5-10%, što otprilike iznosi 0,5-1,0 mg dnevno. Ova količina može i da se poveća tokom mensturacionog ciklusa, u trudnoći kao i u periodu intezivnog rasta. Izvor gvožđa su različite vrste hrane, ali se najbolje iskorišćava iz proteina mesa. Razlog leži u tome što se gvožđe iz hema može resorbovati bez prethodnog razbijanja do elementarnog gvožđa. U drugim vrstama hrane gvožđe je obično čvrsto vezano za fitate ili druge supstance, usled čega je mnogo manje dostupno za resorpciju. Apsorpcija gvožđa se smanjuje kada su u lumenu creva prisutni helatori ili druge supstance koje grade koplekse sa gvožđem, dok vitamin C i hlorovodonična kiselina povećavaju apsorpciju.

Kroz sluznicu creva gvožđe prolazi aktivnim transportom. Intezitet aktivnog transporta zavisi od veličine depoa gvožđa u ćelijama sluznice creva i obrnuto je proporcionalan zalihama (što su zalihe manje, intezitet je veći i obratno). Nakon ulaska u ćelije sluznice, gvožđe može da se deponuje u ćelijama u obliku hidrosolubilnog kompleksa feritina ili da se pomoću transferina transportuje do mesta iskorišćavanja, što opet zavisi od zaliha gvožđa u organizmu. Što su zalihe manje, to se manja količina gvožđa zadržava u celijama sluznice creva.

Gvožđe vezano za transferin transportuje se do koštane srži gde se iskorišćava u sintezi ćelija crvene krvne loze. Na nezrelim eritoidnim ćelijama postoje receptori za transferin. Nakon vezivanja kompleksa gvožđa i transferina, gvožđe se internalizuje (ulazi u ćeliju), a transferin i receptor za transferin se recikliraju i spremni su za novi transport gvožđa u ćeliju. Što je potreba za gvožđem veća, to je veći i broj receptora za transferin, kao i broj molekula transferina.

Pored ćelija sluznice creva, gvožđe se u depo obliku – feritin nalazi i u makrofagima jetre, slezine i kostiju. Feritin nastaje vezivanjem gvožđa za protein apoferitin čija je sinteza regulisana količinom slobodnog gvožđa u plazmi. Što je količina slobodnog gvožđa veća, veća je i sinteza apoferitina.

Količina gvožđa u organizmu može da se reguliše isključivo kontrolisanjem apsorpcije pošto efikasan metod eliminacije gvožđa iz organizma ne postoji. Male količine gube se ljuštenjem ćelija crevnog epitela, te u još manjim količinama preko žuči, urina i znoja.

Indikacije

Jedina indikacija za primenu preparata gvožđa je prevencija i lečenje hipohromne anemije. Nedostatak gvožđa kao uzrok hipohromne anemije može da nastane iz sledećih razloga: povećane potrebe (prerano rođena deca, deca u periodu intezivnog rasta, žene tokom trudnoće i laktacije), poremećena resorpcija (posle generativne dobi – menstrualna krvarenja, žene u postmenopauzalnom periodu i muškarci – okultna krvarenja iz gastrointestinalnog trakta).

Preparati i doze

U terapiji se koriste kako preparati za oralnu tako i preparati za parenteralnu primenu. Obe vrste preparata podjednako su efikasne ukoliko nije poremećena resorpcija gvožđa iz gastrointestinalnog trakta (npr. kada nedostaje deo creva (jejunum, duodenum)).

Oralni preparati

U oralnim preparatima govžđe se nalazi u obliku soli i to: sulfata, glukonata i fumarata. Da bi se obezbedile količine koje su potrebne za dnevnu sintezu hemoglobina (50-100mg gvožđa dnevno), količina gvožđa u oralnim preparatima kreće se od 200 do 300 mg. Za nadoknađivanje nedostatka gvožđa i popunjavanje rezervi potrebno je da terapija traje 3-6 meseci uz praćenje laboratorijskih pokazatelja nivoa gvožđa u organizmu.

Neželjena dejstva koja prate terapiju oralnim preparatima su: mučnina, nelagodnost u epigastrijumu, abdominalni grčevi, zatvor i dijareja. Ovi preparati takođe prebojavaju stolicu u crno. Gotovo sva neželjena dejstva su dozno zavisna, pa se mogu kontrolisati smanjivanjem doze, davanjem preparata uz obrok ili neposredno posle obroka. U ovim slučajevima količina gvožđa koja se resorbuje manja je od 25% te i terapija treba duže da traje.

Parenteralni preparati

Parenteralni preparati gvožđa koriste se kod pacijenata kod kojih je poremećena apsorpcija iz creva (pacijenti posle gastrektomije, pacojenti posle resekcije tankog creva, pacijenti sa inflamatornim oboljenjima tankog creva) i/ili kod pacijenata kod kojih postoje obilniji hronični gubici krvi gde se nedostatak ne može korigovati oralnim preparatima.

Preparati koji se koriste su: gvožđe dekstran, kompleks gvožđe-sukroza, kompleks gvožđe Na-glukonat. Svi ovi preparati mogu da se primene intramuskularno ili intravenski. Neželjena dejstva kod parenteralne primene su: lokalna prebojenost na mestu primene i bol kod intramuskularne primene, glavobolja, povišena telesna temperatura, artralgija, mučnina i povraćanje, bol u leđima, urtikarija, bronhospazam i (retko) anafilaktička reakcija. Utvrđeno je da se izuzev lokalnog bola i prebojenosti tkiva sva druga neželjena dejstva javljaju sa jednakom učestalošću bez obzira da li se preparati daju intramuskularno ili intravenski. Da bi se smanjila mogućnost javljanja alergijskih reakcija, preporučuje se da se pre davanja pune doze pacijentu da manja količina preparata te da se utvrdi da li dolazi do alergijske reakcije.

Toksičnost

Akutno trovanje gvožđem skoro se uvek dešava kod dece koja unesu veći broj tableta gvožđa za odrasle. Iz tog razloga ove preparate treba držati van domašaja dece. Unete visoke doze gvožđa uzrokuju: nekrotišući gastroenteritis, povraćanje, abdominalni bol, stolicu s prisustvom krvi, šok, letargiju i dispneu. Ukoliko se ne primeni adekvatna terapija, može da se razvije metabolička acidoza, koma i smrt. Terapija akutnog trovanja preparatima gvožđa je od vitalnog značaja i podrazumeva ispiranje čitavih creva da bi se eliminisale neapsorbovane tablete. Specifičan antidot kod trovanja gvožđem je deferoksamin koji se daje parenteralno da bi vezao gvožđe koje se već resorbovalo i olakšao eliminaciju putem bubrega i jetre. Suportivna terapija podrazumeva primenu odgovarajuće terapije za prisutno gastrointestinalno krvarenje, metaboličku acidozu i šok.

Hronično trovanje gvožđem – hemohromatoza, nastaje kao posledica prekomerenog deponovanja gvožđa u srce, jetru, pankreas i druge organe. Najčešće se javlja kod osoba sa naslednom hemohromatozom kod kojih postoji prekomerena apsorpcija gvožđa, i kod osoba koje su mnogo puta dobile transfuziju eritrocita. Ukoliko pacojent ne pati od anemije, onda se ovo stanje leči flebotomijom, dok se ne istroše nagomilane količine gvožđa.

Vitamin B12

Vitamin B12 predstavlja supstancu koja ima više različitih uloga u organizmu, odnosno predstavlja kofaktor u esencijalnim hemijskim reakcijama u organizmu. Vitamin B12 sastoji se od prstena nalik profirinskom sa atomom kobalta u centru koji je vezan za nukleotid. Aktivni oblici cijankobalamina u organizmu su deoksiadenozilkobalamin i metilkobalamin. Osnovni izvor kobalamina su namirnice poput mesa, jaja i mlečnih proizvoda. Vitamin B12 ponekad se naziva i ekstrinzik faktor (spoljašnji činilac), nasuprot unutrašnjem činiocu (intrizik faktor) koji se izlučuje u želucu.

Farmakokinetika

Dnevno se od količina unetih hranom resorbuje 1-5 mikro g vitamina B12. Dnevne potrebe za ovim vitaminom iznose oko 2 mikro grama. Nakon resorpcije vitamina B12 se deponuje prvenstveno u jetri gde u fiziološkim uslovima postoje zalihe ovog vitamina za približno 5 godina. Da bi mogao da se resorbuje, vitamin B12 se vezuje sa unutrašnjim činiocem, glikoproteinom koji luče parijetalne ćelije želuca. Kompleks unutrašnjeg činioca i vitamina B12 resorbuje se u završnom delu ileuma preko specifičnog transportnog sistema. Nedostatak vitamina B12 kod ljudi obično nastaje usled nedostatka unutrašnjeg činioca ili poremećaja na nivou transportnog mehanizma u završnom delu ileuma. Ređe se dešava da se ne unose dovoljne količine vitamina hranom kod osoba na strogoj vegetarijanskoj ishrani koja traje duži vremenski period. U krvi je vitamin B12 vezan za glikoprotein transkobalamin koji ga transportuje do ćelija kojima je neophodan ili do jetre gde će biti deponovan.

Deficit vitamina B12 dovodi do pojave megaloblastne hematopoeze. U toku ovog procesa dolazi do poremećaja diferencijacije eritroblasta i odvija se patološki izmenjena eritropoeza u koštanoj srži. U koštanoj srži se pojavljuju patološke forme velikih prekursora eritrocita. Eritrociti koji ulaze u cirkulaciju postaju velike, krhke ćelije (,,makrociti“), često deformisanog oblika. Ovakvu anemiju uobičajeno prate blaga leukopenija i trombocitopenija, dok jedra polimorfonukleara postaju patološki izmenjena (hipersegmentirana). Anemija je praćena i neurološkim znacima (poremećaj sinteze mijelina), koji nastaju zbog deficita vitamina B12, kao što su: periferna neuropatija i demencija, kao i degeneracija kičmene moždine.

Deficit folne kiseline takođe dovodi do pojave megaloblastne hematopoeze. Biohemijski efekti vitamina B12 i folne kiseline međusobno su zavisni, tako da primena folne kiseline u terapiji promena nastalih deficitom vitamina B12 otkloni neke, ali ne i sve pojave koje ga prate. Kod megaloblastne anemije treba utvrditi tačan uzrok pošto primena folne kiseline može dovesti do poboljšanja anemije, ali značajan poremećaj funkcije nerava ne samo što ne može popraviti primenom folne kiseline, nego se čak može i pogoršati.

Indikacije

Indikacije za primenu vitamina B12 su: terapija perniciozne anemije (megaloblastna anemija usled nedostatka unutrašnjeg faktora), profilaktički, posle hirurških intervencija u toku kojih je otklonjeno mesto stvaranja unutrašnjeg faktora (želudac) ili resorpcije vitamina B12 (terminalni ileum).

Pošto je deficit vitamina B12 najčešće rezultat malapsorpcije, u terapijske svrhe skoro isključivo se primenjuje intramuskularno u obliku hidroksikobalamina. Kod bolesnika sa pernicioznom anemijom vitamin B12 se primenjuje čitavog života. Započinje se sa dnevnom dozom 100-1000 mikro grama i svaki drugi dan u toku dve nedelje. Doza održavanja iznosi 100-1000 mikro grama jedanput mesečno.

Folna kiselina

Folna kiselina sastoji se od pteridinskog prstena, paraaminobenzoeve kiseline i glutaminske kiseline. Prirodni izvori folata u hrani su jetra i zeleno povrće. Kod zdravih odraslih osoba dnevne potrebe za folatima su oko 200 mikro grama. Ove potrebe značajno rastu kod žena u periodu trudnoće. Folna kiselina neophodna je za sintezu DNK, i to kao kofaktor u sintezi purina i pirimidina.

Folna kiselina se u terapijske svrhe primenjuje oralno (ili u posebnim okolnostima parenteralno) i resorbuje se u ileumu. Metil-FH4 (metil-tetra-hidrofolat) je forma u kojoj se folati obično prenose krvlju i ulaze u ćelije. Ova forma je funkcionalno neaktivna sve dok se u jednoj vitamin B12 zavisnoj reakciji ne demetiliše. Hepatociti i koštana srž folate preuzimaju aktivnim transportom.

Deficit folne kiseline najčešće je rezultat njenog smanjenog unošenja hranom. Do deficita uglavnom dolazi u stanjima koja prate povećani zahtevi organizma za folnom kiselinom (npr. trudnoća ili hronična hemoliza kod pacijenata sa hemoglobinopatijama). Nedostatak folne kiseline u trudnoći može imati za posledicu kongenitalne anomalije novorođenčadi u smislu defekta neuralnog tubusa – prevencija pre začetka i prvih 12 nedelja trudnoće.

Indikacije za primenu folne kiseline su: terapija megaloblastne anemije koja je rezultat deficita folne kiseline uzrokovanog slabom ishranom (često kod alkoholičara), malapsorpcionim sindormom, lekovima – antiepileptici, npr. fenitoin (nitrofurantoin, pirimetamin); terapija ili prevencija toksičnosti metotreksata, antagoniste folata; profilaktički, kod osoba sa rizikom od razvoja deficita folata (trudnice i prevremeno rođena deca, naročito ukoliko postoji povećani rizik od pojave urođenih anomalija); bolesnici sa teškim hroničnim hemolitičkim anemijama, kao što su hemoglobinopatije (npr. anemija srpastih ćelija). Folna kiselina daje se peroralno u dozi 5-15 mg/dan. Za profilaksu u trudnoći doza iznosi 0,2-0,5 mg dnevno.

Zamolili bismo Vas da podelite tekst sa svojim prijateljima. Hvala :)

O autoru

Portal "Budi zdrav, produži život" osnovan je od strane studenata medicinskog fakulteta. Postavite pitanje na dnu teksta, a mi ćemo pokušati da odgovorimo na Vaša pitanja u najkraćem mogućem roku. Želite da nas bolje upoznate? Kliknite ovde >>

Napišite Vaš odgovor/pitanje